Меню Рубрики

Хронический и острый лейкоз диф диагностика

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра Педиатрии

Зав.кафедрой: д.м.н.,
профессор Хмелевская И.Г.
Преподаватель: к.м.н.,
доцент Клюй И.Е.

РЕФЕРАТ
на тему:
«Дифференциальная диагностика острых лейкозов».

Выполнила:
студентка 5 курса 17 группы
лечебного факультета

Список используемой литературы

Лейкозы — представляют собой опухоли, диффузно поражающие гемопоэтическую ткань костного мозга. Уровень заболеваемости лейкозами в разных странах мира колеблется в широком диапазоне: от 3 до 10 человек на 100 000 населения. При этом мужчины болеют различными формами лейкоза примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины.
Максимальный уровень заболеваемости хроническими лейкозами наблюдается у людей старше 40-50 лет, а острыми — в возрасте до 10-18 лет. Лейкозы относятся к группе заболеваний, называемых гемабластозами. Гемабластозы — это опухолевый процесс, новообразования, возникающие из клеток кроветворной ткани.
Гемабластозы подразделяются на 2 группы: 1) системные заболевания, диффузно поражающие кроветворную ткань, — лейкозы; 2) регионарные заболевания — гематосаркомы — образуют солидные опухоли
Гематосаркомы также происходят из кроветворных клеток, однако находящихся вне костного мозга. Кроме того, гематосаркомы в отличие от лейкозов характеризуются местным, локальным ростом. Их клетки первоначально не распространяются по системе кроветворения. Однако, учитывая единую опухолевую сущность обеих групп гемабластозов, лейкозы и гематосаркомы могут «переходить» друг в друга: метастазирование лейкозных клеток за пределы костного мозга приводит к развитию гематосарком, и наоборот, попадание клеток гематосарком в кроветворную ткань костного мозга обуславливает развитие лейкоза.
Острые лейкозы занимают ведущее место в структуре заболеваемости гемобластозами, составляя приблизительно 13 их общего числа. Мужчины болеют чаще, чем женщины. При этом всеми исследователями отмечается 2 пика заболеваемости: в 3-4 и 60-69 лет.
Клиника

Клинические проявления острого лейкоза являются следствием пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных клеток. количественно превышающих условный рубеж (более 1000 млрд) за которым истощаются компенсаторные возможности организма.
Клиническая симптоматика развернутой стадии ОЛ складывается из 5 основных синдромов:
1. гиперпластического
2. геморрагического
3. анемического
4. интоксикационного
5. инфекционный осложнений
Заболевание развивается быстро. Температура тела поднимается до высоких цифр, нарастает общая слабость, беспокоит озноб, сильная потливость, аппетит отсутствует, бывает носовое кровотечение.
В клинической картине можно выделить несколько синдромов: анемический, геморрагический, интоксикационный, иммунодефицитный, гиперпластический.
При осмотре можно обнаружить многочисленные кровоизлияния на коже. Развивается стоматит, некротическая ангина, шейные и поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, подкожная жировая клетчатка в области шеи отечна. Наблюдается желудочное кровотечение при разрушении лейкозных инфильтратов стенки желудка. В зависимости от формы острого лейкоза увеличиваются селезенка, печень, лимфатические узлы.
Основной клинической симптоматикой \ОЛ служат процессы гиперплазии опухолевой ткани (бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, органов, появление опухолевых инфильтратов и т.д,) и признаки подавления нормального кроветворения. Клиническая симптоматика развернутой стадии ОЛ складывается из 5 основных синдромов:
1. гиперпластического
2. геморрагического

5. инфекционный осложнений

Гиперпластический синдром проявляется умеренным и безболезненным увеличением лимфоузлов, печени, селезенки (30-50%), у 1\4 больных — увеличение миндалин, лимфоузлов средостения с симптомами сдавления. появляются кожные лейкозные инфильтраты (лейкемиды) в виде красновато-синеватых бляшек.

Лейкозная гиперплазия и инфильтрация костного мозга приводят к угнетению нормального кроветворения, в результате чего развивается анемия и тромбоцитопения. тяжелая анемия с гемоглобином ниже 60 г\л, эритроциты менее 1-1,3х1012 отмечается у 30%. Глубокая тромбоцитопения (ниже 50х109\л) служит основной причиной одного из самых коварных клинических синдромов — геморрагического, который наблюдается у 50-60% больных. Геморрагические проявления весьма вариабельны: от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений — носовых, маточных, желудочно-кишечных и др.

Кровоизлияния очень часто сопровождаются неврологическими нарушениями, острыми расстройствами мозгового кровообращения.

инфекционные процессы., наблюдаемые у 80-85% больных ОЛ, являются грозным, труднокупируемым осложнением. Наиболее многочисленная группа инфекционных осложнений бактериального происхождения 70-80%, включающая пневмонии, сепсис, гнойные процессы. Тяжелые инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза наблюдаются реже у 4-18 и 18-30% больных. В последнее время уменьшилась роль стафилококковой инфекции и возросло значение грамотрицательной флоры. количество грибковых инфекций обнаруживает тенденцию к увеличению До20%. Вирусные инфекции стали протекать тяжелее, участились случаи цитомегаловирусной инфекции, герпеса.
Клиническим проявлением локализации лейкозного процесса в оболочках и веществе головного мозга является синдром нейролейкоза. клиническая симптоматика нейролейкоза развивается постепенно и складывается из симптомов повышения внутричерепного давления и локальной симптоматики: менингоэнцефалический синдром, псевдотуморозный, расстройства функций черепно-мозговых нервов, поражение периферических нервов.
Картина крови в развернутой стадии острого лейкоза весьма характерна. Помимо анемии и тромбоцитопении отмечается изменение числа лейкоцитов в довольно широких пределах: от 0,1х109\л До 100х109\л с преобладанием форм с нормальным и сниженным лейкопеническим (38%) или сублейкимическим (44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных количество лейкоцитов превышает 50х109\л. У 30% больных бластные клетки в гемограмме отсутствуют. У большинства больных количество бластных форм составляет от нескольких процентов Дорошев80-90%. Клеточный состав гемограммы часто бывает мономорфным, представленный в основном бластными клетками.Зрелые гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении — лейкемическое зияние (hiatus leukemicus). При нелимфобластных острых лейкозах в гемограмме могут обнаруживаться незрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, однако их количество невелико (Не более 10%).

Основное диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Основу диагностики ОЛ составляет обнаружение в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток. В отличии от четких критериев ОЛ в миелограмме, изменения в анализах периферической крови (наличие бластных клеток, лейкоцитов или лейкопения, анемия, тромбоцитопения).
Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных клеток. На ранних этапах их в крови обычно нет, но выражена цитопения. Поэтому при цитопении, даже касающейся одного ростка, необходима пункция костного мозга, которую можно делать амбулаторно. В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов при всех острых лейкозах, за исключением острого малопроцентного лейкоза, при котором в течение многих месяцев в крови и костном мозге процент бластных клеток может быть менее 15-20, причем в костном мозге при этой форме, как правило, процент бластов меньше, чем в крови. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.
OAK — прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, количество ретикулоцитов уменьшено. Около 95 % всех лейкоцитов составляют миелобласты или гемоцитобласты (недифференцированные клетки). Отмечается лейкоцитоз в период бластного криза.
При остром миелобластном лейкозе — в мазке крови определяются бластные (молодые) формы (миелобласты) и зрелые лейкоциты, а промежуточные формы отсутствуют (лейкемический провал). При остром лимфобластном лейкозе — в крови преобладают лимфобласты. Анемия и тромбоцитопения — «спутники» лейкоза.
Диагноз «острый лейкоз» может быть поставлен только при наличии в костном мозге или крови повышенного количества бластных клеток (15—20% и более). Обязателен анализ пунктата костного мозга (стерналъной пункции).
Основное диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Основу диагностики ОЛ составляет обнаружение в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз лейкоза прежде всего проводят с лейкемоидной реакцией, возникающей в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжёлые формы туберкулёза, коклюш, опухоли и др. В этих случаях в периферической крови обнаруживают гиперлейкоцитоз, но в лейкограмме преобладают зрелые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает «лейкемического зияния». В пунктате красного костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения исчезают по мере выздоровления от основного заболевания.
В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, гипопластической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза главными критериями служат результаты цитологического исследования красного костного мозга. У нашего больного на момент поступления количество бластов в периферической крови составляло 12%, а в пунктате костного мозга – 72%.
Дифференциальный диагноз проводят также с инфекционным мононуклеозом, для которого характерно, как правило, острое начало с высокой температурой тела, интоксикацией, болезненностью увеличенных лимфатических узлов. Установить правильный диагноз помогает микроскопическое исследование тонких окрашенных мазков крови. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе отсутствуют анемия и тромбоцитопения,
Острый лейкоз с панцитопенией без бластных клеток в крови следует дифференцировать с апластической анемией и так называемым остеопластическим раком – тотальном метастатическом поражении костного мозга. Диагноз уточняют результаты пункции костного мозга (обнаружение при остром лейкозе бластных клеток), а также трепанобиопсии.

Иногда возникает затруднение в дифференциальной диагностике острого лейкоза и иммунного лизиса, приводящего к анемии, тромбоцитопении и нейтропении, к панцитолизу. Иммунный панцитолиз сопровождается выраженным геморрагическим синдромом и вялотекущими осложнениями инфекционной природы, обусловленными нейтропенией. В крови могут появляться бласттрансформированные лимфоциты, которые ошибочно, особенно в толстом мазке, можно принять за бластные клетки. Однако в материалах пункции и трепанобиопсии при иммунном лизисе в отличие от острого лейкоза костный мозг полиморфен, в нем содержится немало мегакариоцитов и отсутствуют типичные бластные клетки, пробы на антитела к эритроцитам и тромбоцитам положительны.

Острый лейкоз — это заболевание из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кровет ворной ткани, исходящая из костного мозга, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения.
Для лейкозов характерны: 1) безграничный рост, неконтролируемое размножение клеток — гиперплазия; 2) морфологическая анаплазия — потеря способности клетки к дифференцировке, созреванию, незрелость; степень омоложения клеток коррелирует со злокачественностью процесса; 3) угнетение номального кроветворения за счет быстрого разрастания опухолевых элементов, «вытеснения» ими, замещения нормальных ростков кроветворения. Это явление носит название метаплазии.
Принято классифицировать лейкозы по количеству клеток в периферической крови: а) при лейкемическом лейкозе, лейкемии количество лейкоцитов в периферической крови достигает сотен тысяч в 1 мкл; б) при сублейкемическом лейкозе число лейкоцитов увеличено до десятков тысяч в 1 мкл; в) при аллергическом лейкозе их количество не изменено или даже снижено. Алейкемический лейкоз рассматривается как начальная фаза развития заболевания, переходящая в дальнейшем в сублейкемическую или лейкемическую форму. Это проявление опухолевой прогрессии.
В большинстве случаев лейкозу сопутствуют анемия и тромбоцитопения, возникающие в результате метаплазии — замещения нормальных очагов кроветворения лейкозными элементами. Анемический синдром сопровождается развитием гипоксии. Следствием тромбоцитопении являются геморраргические диатезы. Особенно опастны кровоизлияния в мозг, которые могут стать причиной гибели больного. Однако основным осложнением лейкоза и непосредственной причиной гибели чаще всего являются инфекции.

Список используемой литературы

    Закиряходжаев Д.З., Торубарова Д.А., Кадагидзе З.Г. и др. Клинико иммунологические исследования у больных с нефробластомой и нейробластомой. Актуальные вопросы онкологии.. — М., -2008с.
    Литвицкий П. Ф. Патофизиология: Учебник: в 2–х томах.– М.:ГЭОТАР–МЕД, 2009. – Т 2,
    Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005 — 310с.
    Волкова М.А. Клиническая онкогематология. М-2007
    Н.Н. Петрищев, Л.П. Папаян. Гематология. М-2009

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

ОЛ.Дифференциальный диагноз острых лейкозов проводится с бластным кризом хронического миелолейкоза, злокачественной неходжкинской лимфомой в стадии лейкемизации, апластической анемией, инфекционным мононуклеозом. Значительно реже возникает необходимость исключить агранулоцитоз, реактивный или обусловленный метастазом солидной опухоли лимфаденит, диффузные заболевания соединительной ткани.

Основой для верификации диагноза является исследование миелограммы: обнаружение нескольких десятков типичных бластных клеток исключает практически все перечисленные заболевания. Сложности могут возникнуть лишь в дифференциальной диагностике острого лейкоза с хроническим миелолейкозом, дебютировавшим с бластного криза, а также неходжкинской злокачественной лимфомой высокой степени злокачествености в фазе лейкемизации. В обоих случаях аспират костного мозга, как и при остром лейкозе, содержит большое количество бластных клеток, что при отсутствии анамнестических сведений о хроническом миелолейкозе или злокачественной неходжкинской лимфоме делает проведение дифференциального диагноза крайне затруднительным. Однако в клинической практике такая дифференциальная диагностика является желательной, но не обязательной, поскольку лечение острого лейкоза, бластного криза хронического миелолейкоза и лейкемизированной лимфомы высокой степени злокачественности проводится по идентичным программам полихимиотерапии.

ХМ. Проводится с доброкачественным сублейкемическим миелозом (миелофиброзом). Последний характеризуется многолетним умеренным лейкоцитозом в пределах 10-30х109/л с нейтрофилезом и сдви­гом формулы влево до единичных миелоцитов, наличием в трепанате костного мозга явлений миело­фиброза и остеосклероза. Кроме того, в отличие от ХМЛ при сублейкемическом миелозе на ранних стадиях заболевания обнаруживается выраженная спленомегалия. Помощь в дифферен­циальной диагностике могут оказать кариологические исследован

ия, позволяющие определить отсутствие филадельфийской хромосомы. С ХМЛ приходится дифференцировать лейкемоидные реакции, развивающиеся при различных заболеваниях. Так, группа септических и других инфекционных заболеваний вызывает развитие нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, но, как правило до миелоцитов. При этом обращает внимание токсическая зернистость нейтрофилов. Следует иметь ввиду также возможность лейкемо­идных реакций миелоидного типа при раках различной локализации.

1. Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда. Этиология, патогенез, классификация, клинические варианты течения, диагностика, осложнения. Современные принципы лечения. Военно-врачебная экспертиза.

Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. У мужчин инфаркт миокарда встречается чаще, чем у женщин, особенно в молодом возрасте. В возрасте 41-50 лет это соотношение равняется 5:1, а в период 51-60 лет — 2:1. Позднее разница исчезает за счет роста частоты инфаркта у женщин.

Э т и о л о г и я. У подавляющего большинства больных в возникновении инфаркта миокарда основное значение имеет атеросклероз коронарных артерий. Реже его причиной бывает эмболия венечных сосудов при заболеваниях, ведущих к появлению тромбов в полостях сердца и на клапанах, при коронаритах. В этих случаях инфаркт не относят к ИБС, а рассматривают в рамках основного заболевания (узелковый периартериит, инфекционный эндокардит).

П а т о г е н е з. Нарушение коронарного кровообращения происходит в результате возникновения несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям. Недостаточность коронарного кровообращения может развиться в результате острого прекращения кровотока по коронарному руслу или при повышении потребления кислорода миокардом и невозможности адекватного увеличения кровотока. Основными звеньями патогенеза инфаркта миокарда являются несколько факторов, действующих по типу «порочного круга»: спазм артерии – агрегация тромбоцитов — тромбоз и усиление спазма — высвобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов — спазм и усиление тромбоза. Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклерозе. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при их спазме.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Основным клиническим симптомом типичной формы инфаркта миокарда является болевой приступ. Боль обычно локализуется в области сердца и иррадиациирует в левую руку, в шею, в челюсть. Возможна более широкая ее иррадиация (на всю переднюю поверхность грудной клетки). Характерной для инфаркта миокарда является боль, превосходящая по интенсивности и длительности обычный приступ стенокардии. Боль имеет разнообразный характер (давящая, сжимающая, жгучая, режущая), не снимается нитроглицерином. Типичной особенностью ее является волнообразное нарастание и уменьшение, выраженная эмоциональная окраска: больные испытывают чувство страха смерти, возбуждены, беспокойны. При общем осмотре отмечается бледность кожи, повышенная потливость. На второй-третий день возможно повышение температуры тела (обычно не выше 38,5 оС). При исследовании сердечно-сосудистой системы можно отметить

акроцианоз, ослабление I тона на верхушке сердца, появление маятникообразного ритма или «ритма галопа» (синдром поражения миокарда). При некрозе папиллярных мышц возможно формирование относительной недостаточности митрального клапана — смещение кнаружи верхней и левой границ относительной сердечной тупости, систолический шум на верхушке и в 5-ой точке.

В самом начале болевого приступа артериальное давление может несколько повышаться, но затем, как правило, снижается в связи с уменьшением сердечного выброса. Обследование других систем выявляет признаки развивающихся осложнений заболевания, о которых будет сказано далее. Из атипичных форм инфаркта миокарда наиболее часто встречается астматический вариант, протекающий по типу сердечной астмы или отека легких. Он наблюдается при обширном поражении сердечной мышцы, при повторных инфарктах, на фоне уже существующей не-

достаточности кровообращения, при наличии кардиосклероза. Внезапное развитие у больного с ишемической болезнью сердца приступа сердечной астмы всегда требует обследования для исключения этой формы заболевания. Абдоминальный вариант возможен при диафрагмальном инфаркте миокарда. Для него характерны боли в верхней части живота, диспептические явления (метеоризм, тошнота, рвота).

Аритмический вариант начинается с различных нарушений ритма: приступов мерцательной аритмии, тахикардии, частой экстрасистолии. Боль при этом отсутствует или появляется после возникшей аритмии. Цереброваскулярная форма может протекать в виде обморока или инсульта. Нарушение мозгового кровообращения обычно имеет преходящий характер. К атипичным формам относится и бессимптомный инфаркт миокарда, проявляющийся лишь ухудшением общего самочувствия, слабостью. Этот вариант особенно труден для диагностики и нередко

распознается только впоследствии по данным ЭКГ.

Течение. Продромальный период иначе называется прединфарктным состоянием. Он проявляется учащением приступов стенокадии, их утяжелением, однако, у ряда больных может отсутствовать. Острейший период — время между возникновением резкой ишемии участка миокарда и появлением признаков его некроза. Он продолжается от 30 минут до 4 часов. Считается, что если в этот период под влиянием тромболитической терапии происходит резорбция тромба, возможно предотвращение некроза сердечной мышцы с обратным развитием электрокардиографических симптомов. Острый период, в течение которого образуется участок некроза и миомаляции, длится от 2 до 10 дней. Подострый период, во время которого завершаются начальные процессы организации рубца (некротические массы полностью замещаются грануляционной тканью) длится от 4 до 8 недель. Послеинфарктный период, характеризующийся увеличением плотности рубца и адаптацией миокарда к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы, продолжается в течение 2-6 месяцев с момента образования некроза.

Осложнения. Одной из самых частых причин летального исхода является кардиогенный шок. Обычно он развивается в первые часы

возникновения инфаркта, чаще на фоне выраженного болевого синдрома и протекает в четырех формах. Истинный кардиогенный шок

развивается в связи с резким падением сократительной функции левого желудочка; минутный объем при этом уменьшается столь значительно, что не компенсируется повышением периферического сосудистого сопротивления. Это приводит к резкому падению артериального давления. Рефлекторный шок возникает вследствие рефлекторных нарушений, вызывающих изменение сосудистого тонуса. Ареактивный — шок, не поддающийся лечению возрастающими дозами гипертензивных средств в течение 15-20 минут. Аритмический шок патогенетически связан с возникновением нарушений ритма. Клиническими проявлениями шока являются бледность с цианотическим оттенком, похолодание кожи, заостренные черты лица, выраженная потливость, снижение систолического давления до 80 мм рт.ст., олигурия. Другим осложнением острого периода инфаркта является острая левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся сердечной астмой и отеком легких. Она возникает вследствие обширного поражения сердечной мышцы. Реже наблюдается острая правожелудочковая недостаточность, развивающаяся при локализации некроза в межжелудочковой перегородке. Почти все случаи инфаркта миокарда сопровождаются различными нарушениями ритма и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия, различные блокады проведения импульса). Они возникают в результате электрической нестабильности миокарда, когда различные его участки имеют разные электрофизиологические свойства. Наиболее грозным нарушением ритма является фибрилляция желудочков — основная причина смерти больных. При обширном трансмуральном инфаркте может развиться аневризма сердца, которая формируется в период развития миомаляции (в остром периоде). Реже она возникает в подостром периоде за счет растяжения неокрепшего рубцового поля. Основным клиническим проявлением аневризмы является прогрессирующая недостаточность кровообращения. Иногда при этом можно обнаружить патологическую пульсацию в 3-4 межреберьях кнаружи от срединноключичной линии. Источником тромбоэмболий при инфаркте миокарда являются внутриполостные тромбы. Факторами, способствующими тромбообразованию, являются акинезия поврежденного участка сердечной мышцы, развитие локального эндокардита, нарушение свертывания крови. Чаще всего при этом осложнении наблюдаются симптомы нарушения мозгового кровообращения, нарушение проходимости магистральных сосудов конечностей, мезентериальных сосудов. Наиболее грозным осложнением является разрыв миокарда вследствие несостоятельности некротизированной сердечной мышцы по отношению к повышению внутрисердечного давления. Разрывы происходят в зоне аневризмы или в периинфарктном участке. Причиной смерти при этом является поступление крови в полость перикарда с тампонадой сердца. Поздним осложнением заболевания является постинфарктный синдром, описанный в 1955 г. Дресслером. Он проявляется симптомокомплексом, включающим перикардит, плеврит и пневмонит. В основе формирования этого осложнения лежит аутоиммунизация к некротизированным клеткам миокарда.

Дополнительные методы исследования. В остром периоде инфаркта миокарда в анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом

лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия. Несколько позже увеличивается СОЭ. В конце первой недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ к этому времени нарастает, но через 3-4 недели возвращается к норме.

Большое значение придается определению в сыворотке крови активности ряда ферментов, обладающих определенной специфичностью при развитии повреждения сердечной мышцы. Наиболее широко применяется исследование активности креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-изофермента, аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Активность МВ-КФК начинает повышаться через 4-6 часов после начала заболевания, достигает максимума через 16-20 часов и нормализуется через 2-3 суток. Повышение активности КФК отмечается спустя 6-8 часов от начала, принимает максимальное значение через 12-24 часа и нормализуется на 3-4 сутки. Содержание в крови АСТ увеличивается через 8-12 часов, максимума достигает через 24-48 часов и возвращается к норме на 3-7 сутки. Увеличение активности ЛДГ (особенно специфично повышение изоэнзимов ЛДГ 41 и ЛДГ 42) происходит через 8-12 часов, максимальное повышение наблюдается на 3-и сутки и нормализуется через 7-12 дней. Наиболее чувствительным тестом является определение содержания миоглобина, количество которого возрастает уже в течение первого-второго часа, нормализуется через 1-3 суток. Гиперферментемии приобретают диагностическое значение только при сопоставлении с клинической картиной заболевания, так как повышение содержания ферментов может быть связано и с заболеваниями печени, поджелудочной железы и некоторыми другими болезнями.

ЭКГ является одним из основных методов диагностики инфаркта миокарда, позволяющим судить об обширности и локализации повреждения миокарда, о давности процесса, о развитии некоторых осложнений (нарушения ритма и проводимости, аневризма сердца). Зона некроза отражается на ЭКГ изменениями комплекса QRS, зона повреждения — смещением интервала ST, зона ишемии — изменением зубца Т. Главным ЭКГ-признаком некроза является появление глубокого и широкого зубца Q уже через несколько часов после возникновения инфаркта. При обширном трансмуральном некрозе исчезает зубец R и формируется патологический зубец QS. Зона повреждения характеризуется на ЭКГ дугообразным подъемом интервала ST, который сливается с зубцом Т, образуя монофазную кривую (кривую Парди). Зона ишемии проявляется изменениями зубца Т, который может увеличиваться по амплитуде («коронарный Т»), или становиться отрицательным.

ЭКГ-изменения при трансмуральном поражении подвергаются динамике соответственно стадиям инфаркта миокарда. Подъем сегмента ST в остром периоде сменяется его возвращением к изолинии с инверсией зубца T в подостром. Рубцовый период характеризуется восстановлением положительного зубца T. Сохранение на этой стадии отрицательного зубца T говорит о формировании аневризмы в зоне рубца.

Для переднеперегородочного инфаркта характерны изменения в отведениях V 41,V 42, (V 43,V 44); переднебокового — I, II, aVL,(V 43), V 44, V 45; верхушечного — V 43,V 44; бокового — I, aVL, V 45, V 46; заднего — II, III, aVF.

Эхокардиография выявляет гипо- и акинезию миокарда в инфарктной зоне, снижение фракции выброса, нарушение диастолической функции левого желудочка. Как правило, у больных инфарктом миокарда данные дополнительного обследования подтверждают наличие атеросклероза: выявляются нарушения липидного обмена, снижение амплитуды пульсации аорты при рентгеноскопии, ее удлинение и кальциноз, в случае

предшествующей ангиографии — наличие окклюзий.

Д и а г н о с т и к а. Основанием для постановки диагноза инфаркта миокарда служит сочетание типичной клинической картины заболевания, электрокардиографических симптомов очагового некроза миокарда и лабораторных признаков резорбционно-некротического процесса.

Л е ч е н и е. Организация этапного лечения больных инфарктом миокарда была впервые осуществлена в отечественном здравоохранении (догоспитальный этап, лечение в отделении интенсивной терапии, реабилитация в кардиологической клинике, реабилитация в поликлинических условиях). В острейшем периоде всем больным назначается строгий постельный режим. Диета (N10и по Певзнеру) предусматривает легко усвояемую жидкую и полужидкую пищу (каши, кисели, суфле, яйца всмятку, кефир). Важнейшим мероприятием терапии инфаркта является купирование боли. Наиболее эффективна нейролептаналгезия с применением фентанила и дроперидола. Кроме этого, применяются промедол,

фортрал, дипидолор. Большое значение для исхода заболевания имеет тромболитическая (в острейший период) и антикоагулянтная терапия. Чаще всего в качестве тромболитического средства применяется стрептаза (стрептокиназа), назначение которой целесообразно лишь в сроки до 18-24 часов от начала заболевания (наиболее эффективно в первые 3-4 часа). Гепаринотерапию также следует назначать по возможности рано. Существенное влияние на течение болезни оказывают антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол). Учитывая частое развитие нарушений ритма, назначаются антиаритмические препараты (лидокаин, новокаинамид и другие).

В подостром периоде основное внимание уделяется мерам, направленным на улучшение коронарного кровообращения, для чего при-

меняются нитраты пролонгированного действия (нитронг, сустак, эринит, нитросорбит).

Дальнейшая лечебная тактика определяется особенностями течения инфаркта миокарда, наличием осложнений.

источник

Наличие в клинической картине заболевания интоксикационного, гиперпластического, анемического, геморрагического синдромов

Критерий не является абсолютно патогномоничным и учитывается в комплексе с остальными критериями

Характерные изменения в анализе периферической крови: нормоцитарная арегенераторная анемия, обнаружение бластов, феномен «провала», тромбоцитопения, увеличение СОЭ

При алейкемическом варианте острого лейкоза бласты не обнаруживаются в периферической крови

Характерные изменения миелограммы: содержание бластов больше 30%, уменьшение количества зрелых гранулоцитов, количества клеток эритроидного ростка и мегакариоцитов

Стернальная пункция является обязательным методом исследования при подозрении, на острый лейкоз, позволяет верифицировать диагноз

Характерные изменения в трепанобиоптате крыла подвздошной кости: большое количество бластов, резкое уменьшение количества клеток гранулоцитарного и красного кроветворного ростков

Трепанобиопсия крыла подвздошной кости производятся при неинформативности или противоречивых результатах стернальной пункции

Клинико-гематологическая ремиссияхарактеризуется нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей периферической крови и миелограммы:

— отсутствие клинических симптомов острого лейкоза (интоксикационного, гиперпластического, геморрагического синдромов) и признаков лейкозной инфильтрации печени, селезенки, лимфатических узлов, нервной системы и других органов;

— нормализация гемограммы, о чем свидетельствуют отсутствие бластов в периферической крови, показатели гемоглобина 100 г/л, тромбоцитов 100000 /мкл, лейкоцитов не менее 1,0-1,5 х 10 9 /л. Однако, учитывая возможность миелотоксического влияния терапии индукции ремиссии, показатели гемограммы могут не быть совершенно нормальными;

— показатели миелограммы: содержание бластных клеток менее 5% при отсутствии анаплазированных бластов; сумма бластов с лимфоцитами менее 20%. Приближение к нормальному соотношению клеток гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарного ростков, нормальная их морфология.

Целесообразно также охарактеризовать термин отсутствие эффектаот проводимой цитостатической терапии — это прогрессирование лейкозного процесса. Отсутствие эффекта свидетельствуют о первичной резистентности к применяемой терапии, проводимой в полном соответствии с современными общепринятыми протоколами и прогрессировании заболевания.

Рецидив заболевания —возврат к активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контроля проводимой в ремиссии поддерживающей и противорецидивной терапии.

Критериями рецидива острого лейкозаявляются:

— наличие клинических признаков заболеваний, в том числе и вне костномозговых проявлений (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, нейролейкоз, увеличение яичек и др.):

наличие в периферической крови бластных клеток даже при нормальных показателях гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов;

наличие в миелограмме более 5% бластов.

Выздоровлениемсчитается полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся 5 и более лет. Следует заметить, что рецидивы острого лейкоза могут возникать через 6-7 и даже 10-15 лет.

Дифференциальная диагностика острого лейкоза.Многообразие клинической картины острого лейкоза является причиной диагностических затруднений, особенно в ранних его фазах.

Для распознавания острого лейкоза у детей при начальных его проявлениях необходим анализ ретроспективных данных, так как при любой форме острого лейкоза клинически можно различить два ряда симптомов — симптомы, связанные с угнетением большинства (или одного) ростков гемопоэза, и признаки гиперпластического поражения кроветворных органов. Нужна оценка всех непонятных анемий, геморрагических диатезов, лимфаденитов, лейкемоидных реакций.

Лейкоз может протекать некоторое время под маской анемии, и это часто служит причиной поздней диагностики. В литературе описано много случаев, когда до выявления лейкоза больные длительно наблюдались по поводу апластического кроветворения. Там, где имело место гиперпластическое поражение органов кроветворения, дети лечились от различного рода лимфаденитов, ревматизма, туберкулеза.

В таких случаях важно раннее обследование ребенка, главным звеном в котором является пункция костного мозгас последующим изучением его клеточного состава. Задача педиатра любого звена (клинициста, участкового, в яслях, саду, школе) — выявить те признаки и лабораторные данные, которые приводят к необходимости исследования костного мозга.

В начальный период острый лейкоз может напоминать инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз и др.

1. К характерным клиническим симптомам инфекционного мононуклеоза относятся; увеличение лимфатических узлов, чаще расположенных по заднему краю грудно-ключично-сосковидной мышцы, увеличение печени и селезенки, явления ангины и назофарингита, повышение температуры. Эти основные признаки болезни иногда дополняются такими симптомами, как отечность век, потливость, боли в животе, сыпи различного характера, головная боль, рвота и др. Инфекционный мононуклеоз, как правило, начинается чаще остро, а лейкоз — постепенно. Тяжесть состояния больных более выражена при остром лейкозе и менее — при инфекционном мононуклеозе. Геморрагический синдром при инфекционном мононуклеозе бывает очень редко, при остром лейкозе встречается часто. Боли в костях наблюдаются при лейкозе и не свойственны инфекционному мононуклеозу. Исключительно большое значение для дифференциальной диагностики имеют исследования периферической крови в динамике и костномозгового пунктата. Для острого лейкоза характерно наличие незрелых патологических форм (бластных клеток) в периферической крови и миелограмме, чего не наблюдается при инфекционном мононуклеозе. У больных инфекционным мононуклеозом в периферической крови обнаруживаются в большом количестве атипичные клетки — мононуклеары, которые легко отличить от лейкозных. Важным диагностическим признаком является обнаружение в крови при инфекционном мононуклеозе необычных моноцитов с фрагментированным ядром (феномен ядерной фрагментации моноцитов). Костный мозг нормальный или иногда выявляется небольшая инфильтрация характерными для мононуклеоза клетками. Кроме этого, некоторую помощь при диагностике оказывают серологические реакции (реакция Пауля-Буннеля-Давидсона).

2. Острый лейкоз иногда приходится дифференцировать с инфекционным лимфоцитозом. Вспышки инфекционного лимфоцитоза могут наблюдаться спорадически в детских коллективах. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно, хотя иногда отмечаются явления фарингита, кратковременные повышения температуры, желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, понос, боли в животе), кореподобная сыпь и др. Периферические лимфатические узлы и селезенка, как правило, не увеличены. Картина крови у больных однотипна: красная кровь и число тромбоцитов без отклонений от нормы. Со стороны белой крови определяется гиперлейкоцитоз (50 х 10 9 /л-100 х 10 9 /л, иногда выше) с выраженным лимфоцитозом (до80% и более) в лейкограмме. Преобладают микрогенерации лимфоцитов, встречаются лимфоидно — ретикулярные клетки, у большинства больных — эозинофилия (10-15%). В миелограмме повышено число типичных малых лимфоцитов.

Бессимптомность или малосимптомность течения, отсутствие лимфобластов в периферической крови и миелограмме позволяют отличить эту форму заболевания от лейкоза.

Читайте также:  Мой ребенок вылечился от лейкоза

3. Часто приходится проводить дифференциальную диагностику между острым лейкозом и лейкемоидными реакциями, особенно лимфатического и миелоидного типов.

источник

Абсолютно патогномоничных симптомов при остром лейкозе не существует. Следует еще раз подчер­кнуть, что важнейшим признаком острого лейкоза является обнару­жение в стернальном пунктате властных клеток в количестве, превышающем 20%. Существует ряд заболеваний, которые в силу сход­ства клинических и лабораторных признаков необходимо дифферен­цировать с острым лейкозом.

Лейкемоидные реакции — это патологические изменения в общем анализе периферической крови, сходные с картиной крови при лейко­зах, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластных клеток. Причины лейкемоидных реакций разнообразны, но, как правило, известны. Различают лейкемоидные реакции нейтрофильного, лимфатического, моноцитарного, эозинофильного типов. Лейке­моидные реакции развиваются у больных, страдающих злокачествен­ными заболеваниями, инфекционно-воспалительными процессами (особенно часто развиваются лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа при вирусных инфекциях), под влиянием различных интоксика­ций. Нередко при лейкемоидной реакции наблюдается выраженный лей­коцитоз с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов и даже единичных бластов. Наряду с этим возможны лейкемоидные реакции, протекающие с лей­копенией и «омоложением» лейкоцитарной формулы. Такая ситуация наблюдается при псевдолейкемии. Псевдолейкемия развивается в период выхода из агранулоцитоза, обусловленного приемом лекарственных препаратов или синегнойной инфекцией, и характеризуется повыше­нием количества промиелоцитов в костном мозге. При этом в перифе­рической крови имеется выраженная лейкопения ( 9 /л или

Основными дифференциально-диагностическими различиями между лейкемоидными реакциями и острым лейкозом являются следующие:

• наличие четкой связи между перенесенной бактериальной или вирусной инфекцией и развитием лейкемоидной реакции. При остром лейкозе такая связь не характерна, однако следует помнить, что начало острого лейкоза может протекать под видом вирусной инфекции;

• купирование инфекционно-воспалительного процесса приводит к нормализации периферической крови и миелограммы;

• отсутствие тромбоцитопении и геморрагического синдрома при лейкемоидной реакции, в то время как для острого лейкоза тромбоцитопения и тяжелый геморрагический синдром закономерны;

• наличие токсической зернистости нейтрофилов характерно для лей­кемоидной реакции и не наблюдается при остром лейкозе;

• отсутствие бластемии в периферической крови и костном мозге при лейкемоидной реакции является важнейшей особенностью лейкемоидной реакции, при остром лейкозе, напротив, чрезвы­чайно характерно высокое содержание бластов в костном мозге.

Главным отличительным признаком лейкемоидных реакций является тенденция к обратному развитию и полная нормализация картины пе­риферической крови и миелограммы после купирования первичного этио­логического фактора.

Гипопластическая анемия и агранулоцитоз. Дифференцировать эти заболевания приходится потому, что кар­тина периферической крови при гипопластической анемии и агранулоцитозе может быть сходна с картиной крови при алейкемической форме лейкоза. Гипопластическая анемия, как и алейкемический ва­риант острого лейкоза, сопровождается панцитопенией и геморраги­ческим синдромом. Отличить гипопластическую анемию от острого лейкоза можно на основании следующих признаков:

· при гипопластической анемии в периферической крови никогда не определяются бласты;

· гипопластическая анемия не сопровождается выраженным синд­ромом интоксикации и гиперпластическим синдромом;

· при гипопластической анемии нет спленомегалии и лимфаденопатии;

· при гипопластической анемии в стернальном пунктате количество бластных клеток нормальное, а в трепанобиоптате определяется выраженное преобладание жировой ткани.

Агранулоцитоз достаточно легко отличить от острого алейкемического лейкоза на основании следующих положений: агранулоцитоз не сопровождается бластозом костного мозга (количество бластов в стер­нальном пунктате нормальное); нет редукции красного ростка и мегакариоцитарного ростка кроветворения (количество мегакариоцитов в стернальном пунктате нормальное); не бывает увеличения селезенки; отсутствует геморрагический синдром.

Дифференциальный диагноз острого эритромиелоза и мегалобластной анемии. Необходимость дифференциальной диагностики этих двух заболе­ваний обусловлена тем, что эритробласты могут быть сходны при све­товой микроскопии с мегалобластами при В12-дефицитной или фолиеводефицитной анемии. Различить эти заболевания можно на основании следующих признаков: при остром эритромиелозе в пунктате костного мозга резко увеличено количество клеток красного ряда (иногда до 80%), наряду с эритробластами имеются типичные миелобласты; характерно обилие «уродливых» эритрокариоцитов; для острого эритромиелоза ха­рактерно угнетение нормального гранулопоэза и мегакариоцитарного ростка, чего нельзя сказать о мегалобластной анемии; при остром эрит­ромиелозе отсутствует столь характерная для мегалобластной анемии гиперсегментация нейтрофилов. Наконец, можно использовать пробную терапию витамином В12, которая приводит к нормализации пери­ферической крови и миелограммы (быстрое исчезновение мегалобластов) и абсолютно неэффективна при остром эритромиелозе.

Метастазы злокачественной опухоли в костный мозг. При метастазах злокачественной опухоли в костный мозг проис­ходит замещение нормальной кроветворной ткани злокачественными опухолевыми клетками. При этом развивается тяжелая анемия, воз­можно развитие тромбоцитопении и лейкопении, т.е. картина крови становится сходной с той, которая характерна для алейкемической формы острого лейкоза. Исключить острый лейкоз в этой ситуации позволяет исследование стернального пунктата, в котором отсутству­ет бластная пролиферация, и определяется большое количество ати­пичных опухолевых клеток. Кроме того, следует принять во внима­ние, что при метастазах опухоли в костный мозг, как правило, удается выявить клинические признаки злокачественной опухоли различной локализации. Наиболее часто метастазируют в костный мозг рак же­лудка, молочной железы.

источник

Острый лейкоз — заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов.

Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ).

Дифференциация различных форм острых лейкозов основывается главным образом на особенностях морфологической и цитохимической характеристики бластных клеток. В соответствии с данными литературы и рекомендациями ВОЗ среди острых лейкозов различают следующие основные формы.

2. Острый миеломонобластный

3. Острый промиелоцитарный

4. Острый эритромиелоз, болезнь Ди Гульельмо

5. Острый мегакариобластный, включая вариант с миелофиброзом

7. Острый лимфобластный (преобладают незрелые, реже зрелые Т- и В-клеточные фенотипы)

8. Острый недифференцируемый

9. Эозинофильный, базофильный, плазмобластный острые лейкозы встречаются редко.

Иммунофенотипирование бластных клеток позволяет выделить субварианты острого лимфобластного лейкоза: пре-В-форма, пре-Т-форма, В-форма, Т-форма, ни Т- ни В-форма, ни Т- ни В-форма с Ph’-хромосомой. На основе уникального фенотипа, отличающегося от антигенного спектра зрелых лимфоцитов, проводится раннее распознавание прогрессирующей лейкозной популяции, когда это не представляется возможным с помощью морфологических методов исследований. При острых нелимфобластных лейкозах иммунофенотипирование бластных клеток оказалось менее информативным.

Клинические проявления острых лейкозов складываются в основном из гиперпластического, геморрагического и язвенно-некротического синдромов.

Больные нередко обращаются к врачу по поводу быстрой утомляемости и снижения работоспособности. В гемограмме в этот период уже выявляется различное количество бластных клеток либо абсолютный лимфоцитоз. Общее число лейкоцитов бывает увеличено или уменьшено, имеется тенденция к анемии и тромбоцитопении, обычно не обнаруживают увеличения печени, селезенки, периферических лимфатических узлов. Иногда при первом обследовании изменения в гемограмме незначительны или вовсе отсутствуют, но имеется уже некоторое увеличение селезенки, периферических лимфатических узлов. В подобных случаях верификация диагноза основывается на данных миелограммы, в которой процент бластных форм бывает достаточно высоким, исключение составляют случаи так называемого малопроцентного острого лейкоза (менее 15—20% бластов).

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Ему присущи острое начало и быстрое развитие клинических симптомов. Часто отмечаются лихорадка, боли в костях. При глубокой гранулоцитопении возникают язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, кишечника, признаки общей интоксикации. Обычно увеличены в размерах селезенка, лимфатические узлы, печень. Присоединяются анемия, геморрагический тромбоцитопенический синдром, специфическая инфильтрация почек, матки, кожи.

Лейкозные миелобласты имеют различную величину (от 10 до 25 мк), правильную округлую форму или овальные очертания. Ядерно-цитоплазматическое соотношение низкое или среднее. Цитоплазма клеток серо-голубого цвета. В некоторых клетках она содержит азурофильную зернистость, встречается палочка Ауэра. Ядра клеток чаще имеют круглую форму. Структура ядерного хроматина нежная, в ядрах обнаруживают 1—4 ядрышка различной величины.

Для бластных клеток при ОМЛ характерно присутствие фосфолипидов, пероксидазы и хлорацетатэстеразы. У отдельных больных начальный этап заболевания характеризуется так называемой эритробластической фазой, когда в костном мозге обнаруживают большое количество эритробластов, содержащих два, три нередко перекрученных ядра. Эта фаза сменяется довольно быстро миелобластозом костного мозга.

Диагноз острого лейкоза устанавливают на основании клинической симптоматики, результатов исследования гемограммы и пунктата костного мозга, в котором, как правило, обнаруживают значительное количество бластных клеток. В дифференциации различных форм лейкозов важное значение имеет цитохимическая характеристика бластных клеток. Иммунологическая характеристика клеток позволяет дифференцировать Т- и В-формы, отличающиеся определенными клиническими особенностями. В случаях, когда бластные клетки в миелограмме составляют всего 10—20%, наличие в трепанобиоптате костного мозга пролифератов, состоящих из бластных клеток, подтверждает диагноз острого лейкоза.

Определенные трудности встречаются при проведении дифференциальной диагностики между острым миелобластным лейкозом и хроническим миелолейкозом в ранней фазе бластемии. Обнаружение Рh’-хромосомы в бластных клетках пунктата костного мозга свидетельствует в пользу хронического, миелолейкоза.

Острые лейкозы, протекающие с панцитопенией и отсутствием бластных клеток в периферической крови, следует дифференцировать от гипопластической (апластической) анемии и остеобластической формы рака, метастазирующего в костный мозг из желудка, молочной железы и других органов.

Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику с инфекционным мононуклеозом, агранулоцитозом, протекающим с увеличением числа бластных клеток в пунктате костного мозга, лейкемоидными реакциями.

Для индукции клинико-гематологической ремиссии применяют 2—3 курса выбранной схемы полихимиотерапии.

При острых лейкозах с неблагоприятными прогностическими признаками (наличие анемии, тромбоцитопении, неадекватная профилактика нейролейкоза) назначают самые интенсивные программы лечения — 7 + 3, РОАП и др. . При опасности развития лейкостазов и при наличии их необходимо до химиотерапии произвести 2—3 операции бластафереза. У больных острым лимфобластным и недифференцируемым лейкозами, у которых отсутствуют неблагоприятные прогностические признаки, используют схемы ЦВАМП, ЦОАП и др., для усиления их эффективности возможно включение в эти схемы противоопухолевых антибиотиков антрациклинового ряда. При значительных опухолевых разрастаниях разовая доза циклофосфана в этих и других схемах может быть увеличена до 800—1000 мг (в частности, при внутриплевральном введении).

Оценка результатов лечения острых лейкозов основывается на комплексе клинических и морфологических данных (см. таблицу). Полихимиотерапия ОЛЛ и недифференцируемого острого лейкоза обеспечивает индукцию полной клинико-гематологической ремиссии у 75—80% взрослых больных.

Основное в лечении острых лейкозов — цитостатическая терапия, направленная на максимальное уничтожение опухолевых клеток. Современный этап химиотерапии отличается применением программ, составленных в зависимости от патоморфологических форм, особенностей течения заболевания. Эти программы позволили добиться ремиссии у 80-95% детей, 60-80% взрослых.

Разработка программ цитостатической терапии согласуется с данными клеточной кинетики при острых лейкозах. Известно, что пролиферирующие клетки проходят фазы митотического цикла: фаза митоза (М) самая короткая, характеризуется образование двух дочерних клеток, постмитотическая фаза (G1) отражает период стабилизации, отдыха, фаза синтеза (S) характеризуется синтезом, удвоением ДНК, премитотическая фаза G2), когда клетка готова к делению.

С позиций клеточной кинетики все химиопрепараты делятся на 2 группы.

Первая группа – это химические агенты, специфически действующие на клеточный цикл. Вторая группа – вещества, действие которых проявляется независимо от цикла (циклонеспецифичные).

При проведении терапии необходимо учитывать следующие принципиальные положения:

· сочетание цитостатических препаратов оказывает большее цитостатическое действие, причем комбинировать необходимо препараты различной фазово- и циклоспецифичности с нециклоспецифическими средствами, чтобы охватить большее количество лейкозных клеток;

· соблюдение цикличности и прерывистости в применении терапии;

· длительность, упорность, достаточная активность терапии

В комбинированной цитостатической терапии различают следующие этапы:

Индукция ремиссии заключается в проведении курсовой цитостатической терапии по эффективным программам. При условии развития ремиссии следующим этапом является консолидация (закрепление) ремиссии. Допустимо повторение индукционной терапии или проведение более агрессивных схем. Задачей лечения в период ремиссии является дальнейшая максимальная редукция бластных клеток. В этот период осуществляют непрерывную низкодозную поддерживающую терапию или периодические курсы реиндукции.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10213 — | 7799 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

По законам моноклонального роста одна мутировавшая гемопоетическая клетка дает начало образованию опухолевого клона в костном мозге. Мутация родоначальной кроветворной клетки под влиянием этиологических факторов имеет несколько этапов: Первый этап – образование доброкачественной моноклональной опухоли. Второй этап – формирование злокачественной опухоли с признаками поликлональной трансформации.

Лейкозные опухолевые клетки обнаруживают каратогенные свойства: снижение колониеобразующих способностей, асинхронизм процессов пролиферации и дифференцировки, при этом чаще всего блокада дифференцирования. Отмечается удлинение митотического цикла, продолжительности жизни клеток. В лейкозном бластном клоне выявляют наличие 2-х клеточных популяций «растущих» и «дремлющих» клеток (78-90 %). Одна мутировавшая клетка дает после деления огромное количество клеток (за 3 мес. 1012 клеток) массой 1 кг и начинаются клинические проявления.

Происходит нарушение в генах, регулирующих апоптоз. Процесс этот сложный, в основе его лежат конкурентные взаимоотношения нормальных и опухолевых клеток. Злокачественные клетки избирательно подавляют нормальные клетки, сами более активно влияют на ростовые факторы. При такой ситуации фракция пролиферирующих нормальных клеток-предшественников постепенно истощается. Торможение нормального гемопоэза усиливается по принципу обратной связи – через нарастание величины общей клеточной массы. Поэтому внешней особенностью прогрессирования гемобластозов является подавление нормальных ростков кроветворения, угнетение эритроцитов и гранулоцитопоэз, что связано с постепенным вытеснением нормального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза костного мозга, индуцированных лейкозных клеток. По мере развития лейкоза клетки обретают способность расти вне органов кроветворения – в коже, почках, мозговых оболочках.

Цитоморфологическая классификация острых лейкозов — миелогенные лейкозы, что подразделяются на 6 основных типов — лимфобластные — 3 типа.

К миелогенных острых лейкозов относятся:

М0 — острый недифференцированный лейкоз.

М1 — острый миелобластный лейкоз без признаков созревания клеток (бластные клетки пероксидазопозитивные). М2 — острый миелобластный лейкоз с признаками созревания клеток (морфологические и цитохимические характеристики бластных клеток такие же, имеет место созревание промиелоцитов и более зрелых форм, типичная цитогенетическая аномалия). М3 — острый лейкоз промиелоцитарную (бластные клетки с обильной базофільною зернистостью, реакция на пероксидазу резкая (+), типичная цитогенетическая аномалия). М4 — острый лейкоз миеломонобластний (бластные клетки имеют морфоцитохимические характеристики как миело — так и монобластов, аберрация inv16). М5 — острый монобластный лейкоз (бластные клетки беззернистые, имеют моноцитоидные ядра, пероксидаза отсутствует, содержится фторидингибируемая неспецифическая эстераза, различные хромосомные аберрации в II паре). М6 — острый еритролейкоз (эритромиелоз), бластные клетки представлены молодыми формами еритроидного ряда.

М7 — острый мегакариобластный лейкоз.

Острые лимфобластные лейкозы включают:

Л1 — острый лейкоз микролимфобластный, преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров.

Л2 — острый лимфобластный лейкоз с типовой лимфобластов.

Л3 — острый макро — или пролимфобластный лейкоз, преобладают достаточно большие клетки.

Кроме цитоморфологической существует иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза:

В — лимфобластный вариант и ноль — лимфобластный, или ни Т — ни — острый лимфобластный лейкоз.

Классификация хронического лейкоза

Хронический лейкоз разделяют на две подгруппы: • миелоидные; • лимфоидные (миело — и лимфопролиферативные) заболевания.

Миелопролиферативные заболевания (основные заболевания миелоидной группы лейкозов):

• сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз);

• эритремия (истинная полицитемия);

• хронический миеломоноцитарний лейкоз;

• хронический моноцитарный лейкоз;

• хронический мегакариоцитарний лейкоз (идиопатическая тромбоцитемия).

К лимфопролиферативним заболеваниям относятся: • хронический лимфолейкоз; • плазмоцитома (миеломная болезнь); • лимфогранулематоз; • неходжкинские лимфомы.

Хронический миелолейкоз – опухоль миелоидной ткани.

Сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелофиброз) – опухоль миелоидной ткани, в основе которой лежит трехпаросткова пролиферация миелоидных элементов и соединительной ткани. При миелофиброзе опухолевая трансформация происходит на уровне стволовой кроветворной клетки или клетки-предшественницы миелопоэза.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза-Ослера) – клональна опухоль миелоидной ткани, субстратом которой преимущественно является еритрокариоциты.

Хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая, геморрагическая тромбоцитемия) — миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка. Ведущими симптомами являются увеличение количества тромбоцитов и перерождение мегакариоцитов в костном мозге.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной ткани, основа которой – зрелые лимфоциты.

источник

и другие
Семейный хронический миелоидный лейкоз встречается очень редко. Клинически такой лейкоз у детей очень сходен с ювенильным хроническим миелоидным лейкозом, филадельфийская хромосома также не выявляется.
Морфологические варианты хронического миелоидного лейкоза
Хронический эозинофильный лейкоз
Этот вариант хронического миелоидного лейкоза характеризуется высокой эозинофилией периферической крови, омоложением и гиперплазией эозинофильного ростка костного мозга. Хронический эозинофильный лейкоз характеризуется тяжелым быстро прогрессирующим течением, высокой температурой тела, выраженным геморрагическим синдромом, поражением кожи (нередко с некротическими изменениями), увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки.
Диагноз этого варианта лейкоза ставится на основе анализа периферической крови и миелограммы. В периферической крови обнаруживается большое количество эозинофилов (40-60%, иногда больше), причем выявляется их анаплазия, одновременно в периферической крови имеются также эозинофильные миелобласты.
В миелограмме также наблюдаются гиперплазия эозинофильного
ростка и значительное его омоложение, т.е. увеличено количество зрелых эозинофилов и эозинофильных бластов.
Филадельфийская хромосома может определяться далеко не во всех клетках костного мозга. Считается, что именно РЬ-положитель- ный вариант несомненно является формой хронического миелоидного лейкоза.
При хроническом эозинофильном лейкозе возможна эозинофильная инфильтрация внутренних органов (сердца, легких и др.) с соот-ветствующей клинической картиной. В этих ситуациях возникает не-обходимость дифференцировать хронический эозинофильный лейкоз с гиперэозинофильным синдромом и миеломоноцитарным вариантом острого лейкоза с высокой эозинофилией (М4-Е0) (см. соответ-ствующие главы), а также эозинофилиямидругой природы (см. гл. «Лей- кемоидные реакции»).
Заболевание имеет очень неблагоприятный прогноз, продолжительность жизни больных составляет около 1-3 лет.
Хронический базофильный лейкоз
Хронический базофильный лейкоз — это морфологический вариант хронического миелолейкоза, характеризующийся резким повышением количества базофилов в периферической крови и костном мозге. Содержание базофилов в крови может достигать 50-60% (иногда почти все лейкоциты представлены базофилами разной степени зре-лости). В костном мозге отмечается резкое повышение количества зре-лых базофилов и бластов.
Остальные клинические проявления базофильной формы лейкоза такие же, как при типичной форме хронического миелоидного лейкоза. Филадельфийская хромосома в гемопоэтических клетках может определяться, но часто отсутствует.
Течение базофильного лейкоза очень тяжелое, заболевание заканчивается картиной бластного базофильного криза. Больные живут около 1У2-2 лет.
Хронический моноритарный лейкоз
К хроническому моноцитарному лейкозу, как форме хронического миелолейкоза, относятся формы заболевания, характеризующиеся заметным увеличением количества моноцитов в дополнение к обычным изменениям лейкоцитов, характерным для хронического миелоидного лейкоза. При моноцитарной форме хронического миелоидного лейкоза моноцитоз обычно умеренный. До сих пор продолжается дискуссия, следует ли эту форму относить к хроническому миелоидному лейкозу, тем более что при хроническом моноцитарном лейкозе в клетках отсутствует филадельфийская хромосома.
Описание этого заболевания см. в разделе «Сходные с хроническим миелоидным лейкозом заболевания без филадельфийской хромосомы».
Хроническая нейтрофильная лейкемия
См. раздел «Сходные с хроническим миелоидным лейкозом заб о — левания без филадельфийской хромосомы».
Диагностические критерии хронического миелоидного лейкоза
В табл 69 представлены диагностические критерии хронического миелоидного лейкоза
Дифференциальный диагноз хронического миелоидного лейкоза
Хронический миелоидный лейкоз приходится дифференцировать с другими заболеваниями, относящимися к группе миелопролифера- тивных заболеваний (идиопатическим миелофиброзом, полицитеми- ей, эссенциальным тромбоцитозом); лейкемоидными реакциями; в фазе бластного криза с острым лейкозом.
Табл. 69. Критерии диагностики хронического миелоидного лейкоза
Диагностические критерии Примечания
Характерные изменения общего анализа
крови
нейтрофильный лейкоцитоз
сдвиг лейкоцитарной^рмулы влево
наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда — от самых молодых бластных клеток до зрелых гранулоцитов
увеличение количества эозинофилов и базофилов
повышение количества тромбоцитов
Низкий уровень щелочной фосфатазы в
лейкоцитах
Спленомегалия
Характерные изменения миелограммы
увеличение количества миелокариоцитов за счет как зрелых, так и молодых форм гранулоцитов
увеличение количества мегакариоцитов
увеличение содержания базофилов и эозинофилов
увеличение соотношения гранулоциты/эритроциты
Наличие в кроветворных клетках костного
мозга и в клетках периферической крови
филадельфийской хромосомы
При оценке гемограммы следует учитывать стадию заболевания
У некоторых больных количество тромбоцитов может оказаться нормальным Наблюдается более, чем у 90% больных
Степень увеличения селезенки зависит от стадии заболевания, но спленомегалия имеется у всех больных При оценке миелограммы необходимо учитывать стадию заболевания, в частности, в фазе бластного криза резко увеличивается количество бластов, сокращаются эритроцитарный и мегакариоцитарный ростки
В очень редких случаях филадельфийская хромосома отсутствует (атипичные варианты хронического миелоидного лейкоза)
Табл. 70. Дифференциально-диагностические различия между хроническим миелолейкозом и идиопатическим миелофиброзом (К. М. Абдулкадыров, 1998, с изм.)

Возраст бол ьных
Длительность
заболевания
Оссалгии
Геморрагический синдром
Плотность увеличенной селезенки Декомпенсация клинического состояния
Рентгенография трубчатых костей
Анализ периферической крови
Анемия
Нормобластоз
Ч исло лейкоцитов
Лейкоцитарная
формула
Количество
тромбоцитов
Преимущественно старше 50 лет
Обычно 15-20 лет
Умеренные
Обычно не выражен
Значительная
Наступает медленно, через
лет и более от начала болезни
Уплотнение кортикального слоя, сужение костномозгового канала
Наблюдается редко (при переходе заболевания в терминальную стадию) Появляется рано, в начальной стадии заболевания Обычно нормальное или умеренный лейкоцитоз (10-30 х109/л)
Нейтрофилез, умеренное повышение числа эозинофилов и базофилов, бластный криз наблюдается редко
Повышено (тромбоцитоз более 500 х Ю9/л, очень редко—тромбоцитопения)
Преимущественно до 50 лет
В среднем 5 лет
Значительно выраженные Умеренно или значительно выражен (преимущественно в фазе акселерации и в терминальной фазе) Умеренная
Наступает быстро, через 2-3 года от начала болезни
Отсутствие изменений или диффузный или очаговый остеопороз
Появляется в развернутой стадии заболевания, быстро прогрессирует Появляется лишь при развитии вторичного фиброза
Обычно гиперлейкоцитоз (более 50 х 10э/л)
Выраженный нейтрофилез,
сдвиг формулы влево до промиелоцитов и единичных бластов, при властном кризе высокий бластоз (более30%)
Нормальное или умеренный тромбоцитоз (до 500 х 10®/л), в терминальной стадии — тромбоиитопения)

Миелограмма
Клеточность (ЧИСЛО миелокариоцитов)
Количество мегакариоцитов
Особенности клеточного состава
Преобладают зрелые или созревающие нейтрофильные гранул оциты, раздражение эритропоэза
(у больных с гемолизом)
Гиперплазия гранулоцитарно-
го ростка с увеличением количества бластов; эритроидный росток сокращен
Табл. 70. Дифференциально-диагностические различия между хроническим миелолейкозом и идиопатическим миелофиброзом (К. М. Абдулкадыров, 1998, с изм.)
(окончание) Признаки Идиопатический
миелофиброз Хронический
миелолейкоз Трепанат подвздошной а) Трехростковая зрелокле Выраженная гиперплазия кости точная гиперплазия костного мозга с высоким костного мозга, очаги содержанием незрелых фиброза клеток миелопоэза б) Диффузный фиброз костного мозга с вытесне-нием кроветворной ткани, сохранением мегакариоци- Мегакариоцитоз не выражен тоза или без него в) Сочетание остеосклероза с очаговым фиброзом и единичными участками гиперплазированного костного мозга Резорбция костных балок Цитогенетические Филадельфийская хромосо Филадельфийская признаки ма отсутствует хромосома
обнаруживается у 95% больных, у остальных — химерный ген Ьсг/аЫ
Идиопатический миелофиброз
Подробно описан в главе «Идиопатический миелофиброз». Здесь же следует указать, что для миелофиброза не характерны низкий уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах и наличие в клетках крови и костного мозга филадельфийской хромосомы. При идиопатическом ми- елофиброзе в трепанате подвздошной кости определяются миелофиброз и остеомиелосклероз. Для него характерно также более продолжительное и более «доброкачественное» течение заболевания. Следует также учесть своеобразное начало идиопатического миелофиброза — длительное время отмечается увеличение селезенки при отсутствии других симптомов, изменения анализа крови наступают значительно позже. Дифференциальная диагностика хронического миелолейкоза и идио- патического миелофиброза представлена в табл. 70.
Истинная полицитемия
Отличить хронический миелоидный лейкоз от истинной поли- цитемии может быть сложно только в III (терминальной, анемической) фазе полицитемии, когда эритроцитоз и гипертромбоцитоз сменяются анемией, тромбоцитопенией, появляется лейкопения. В этой стадии вообще возможна трансформация истинной полицитемии в хронический миелоидный или острый лейкоз. При дифференциальной диагностике следует проанализировать данные анализа крови и
миелограммы (панцитоз и высокий уровень гемоглобина, гиперплазия всех кроветворных ростков), симптоматику предыдущих этапов истинной полицитемии (см. гл. «Истинная полицитемия») и учесть отсутствие филадельфийской хромосомы при полицитемии.
Лейкемоидные реакции
Чаще всего хронический миелоидный лейкоз приходится дифференцировать с лейкемоидной реакцией миелоидного типа, которая тоже характеризуется высоким лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной фор-мулы влево с появлением молодых клеток вплоть до единичных лейко-цитов. В этой ситуации следует учесть, что лейкемоидная реакция всегда обусловлена какой-то причиной (инфекционно-воспалительным процессом, сепсисом, злокачественными опухолями, туберкулезом и др.). Кроме того, следует учесть, что все-таки появление бластов и очень молодых клеток лейкоцитарного ряда при лейкемоидной реакции на-блюдается значительно реже, и этот признак быстро исчезает после ликвидации инфекционно-воспалительного процесса. Кроме того, ми-елограмма при лейкемоидных реакциях не претерпевает существенных изменений, количество бластов остается нормальным, клетки костного мозга не содержат филадельфийской хромосомы. Необходимо также принять во внимание, что при лейкемоидной реакции отсутствует ба- зофильно-эозинофильная ассоциация, а в нейтрофилах обнаруживает-ся токсическая зернистость нейтрофилов.
Прогноз при хроническом миелоидном лейкозе
Прогноз при хроническом миелоидном лейкозе зависит от многих факторов. В первую очередь имеет значение, разумеется, фаза заболевания, в которой находится больной. При диагностировании заболевания в начальной или стабильной хронической фазе прогноз значительно лучше по сравнению с фазой акселерации и бластным кризом. Самый неблагоприятный прогноз при развитии бластного криза.
В 1981 г.Тига и соавт. выделили ряд критериев, свидетельствующих
о плохом прогнозе больных с хроническим миелоидным лейкозом:
спленомегалия (селезенка выступает больше, чем на15 см из-под края реберной дуги);
гепатомегалия (печень больше, чем на 6 см ниже реберной дуги);
тромбоцитопения (количество тромбоцитов 500 х 109/л);
лейкоцитоз (количество лейкоцитов >100 х 109/л);
количество бластов в крови больше 1% или количество бластов и
промиелоцитов в крови больше 20%.
Пациенты, имеющие более 4 названных факторов из 6, относятся в группу «плохого» прогноза и продолжительность жизни у них достоверно ниже, чем у тех, кто имеет только один фактор Плохими прогностическими факторами считаются также базофи- лия в периферической крови 2 15-20% и количество бластов в костном мозге >5%.
Кроме того, доказано, что плохой прогноз характерен для больных, у которых отсутствует филадельфийская хромосома или наблюдается так называемый мозаицизм по филадельфийской хромосоме, т.е. в костном мозге наряду с клетками, содержащими филадельфийскую хромосому, имеются клетки, ее не содержащие. Более плохой прогноз также у лиц, у которых наличие филадельфийской хромосомы сочетается с утратой V-хромосомы.
СХОДНЫЕ С ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОИДНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ БЕЗ ФИЛАДЕЛЬФИЙСКОЙ ХРОМОСОМЫ
Как указывалось ранее, характернейшим признаком хронического миелоидного лейкоза является наличие в гемопоэтических клетках фи-ладельфийской хромосомы. Однако существует группа заболеваний, которые близки к хроническому миелоидному лейкозу, также являются миелопролиферативными заболеваниями, но при них не обнаруживается филадельфийская хромосома. ЫсЫтапп (1995) выделяет их в самостоятельную группу (вернее, подгруппу), сходную с хроническим миелоидным лейкозом.
Хронический моноцитарный лейкоз
Описан впервые в 1937 г. 05§оос1. Хронический моноцитарный лейкоз — это опухолевое миелопролиферативное заболевание, отличительной особенностью которого является увеличение содержания клеток моноцитарного ряда в крови и в костном мозге, высокий уровень лизоцима в сыворотке крови и моче.
Заболевание чаще развивается у лиц пожилого возраста, однако, возраст больных может колебаться от 30 до 80 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Характерно постепенное развитие болезни. Длительное время у многих больных нет никаких клинических проявлений, кроме моноцитоза. Это важная особенность этого заболевания, которая отличает его от реактивного симптоматического моноцитоза, всегда сопутствующего симптоматике обострения того патологического процесса, которым он вызван (А. И. Воробьев, 1985).
Однако постепенно, спустя 3-4 года после обнаружения моноцитоза, появляется клиническая симптоматика — слабость, боли в области левого подреберья, потливость, повышение температуры тела за счет выделения пирогенов моноцитами, появляется бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Почти всегда обнаруживается увеличение печени и селезенки, возможно увеличение лимфатических узлов.
Лабораторные данные
Общий анализ крови — выявляются следующие изменения:
умеренно выраженная нормо- или^ше^ромная анемия, обычно присутствуют анизоцитоз, ПОЙКИЛОЦИТОЗ, встречаются единичные ядросодержащие клетки эритроцитарного рада;
количество лейкоцитов обычно нормальное, но у некоторых больных может быть повышено;
процент моноцитов в лейкоцитарной формуле повышен, но абсолютное количество моноцитов обычно нормальное (колеблется в пределах от 0.3 до 1.5 х 109/л) или умеренно повышенное; в редких случаях наблюдается очень высокий моноцитоз (особенно после спленэктомии);
нормальная морфология моноцитов у большинства больных, иногда моноциты имеют круглое (не бобовидное, как в норме) ядро, почти бесцветную цитоплазму с едва заметной зернистостью. Такие клетки трудно отличать от миелоцитов, приходится проводить цитохимическое исследование. У некоторых моноцитов возможны причудливые контуры. Наиболее молодые формы — монобласты и промоноциты обнаруживаются только в терминальной стадии заболевания;
нормальное или сниженное количество тромбоцитов;
увеличенная СОЭ.
Цитохимическое исследование мазков периферической крови. Моноциты легко дифференцируются от остальных клеток, потому что они содержат а-нафтилацетатэстеразу, подавляемую натрия фторидом, тартратчувствительную кислую фосфатазу, флюоридчувствительную нафтол-АЗ-О-ацетатэстеразу и пероксидазу.
Исследование пунктата костного мозга грудины. Костный мозг клеточный, количество моноцитов увеличено, однако не очень резко. Долгое время соотношение лейко/эритро остается нормальным. На поздних стадиях болезни отмечается выраженная гиперплазия ми- елоидной ткани, прежде всего, за счет моноцитов, подавляются красный и мегакариоцитарный ростки, что обусловливает в дальнейшем выраженную анемию и тромбоцитопению. После спленэктомии количество моноцитов в костном мозге и периферической крови очень резко увеличивается. Клетки костного мозга не содержат филадельфийскую хромосому.
Определение содержания в сыворотке крови и моче лизоцима. Важнейший диагностический тест хронического моноцитарного лейкоза. Для моноцитарного лейкоза чрезвычайно характерно высокое содержание лизоцима в крови и моче. Содержание лизоцима в крови в норме 4-7 мкг/мл, при хроническом моноцитарном лейкозе — 40150 мкг/мл, в моче — 24-120 мкг/мл. Считается, что этот тест надежно отличает хронический моноцитарный лейкоз от других форм лейкозов и лейкемоидных реакций моноцитарного типа (при них лизоцим в крови нормальный или незначительно повышен).
Трепанобиопсияподвздошной кости выявляет полиморфноклеточную гиперплазию костного мозга и значительное повышение количества моноцитов. Прогноз заболевания неблагоприятный. После появления развернутой клиники и постановки диагноза больные живут около 25 месяцев. Смерть может наступить от септицемии или бластного криза (своего рода острого моноцитарного лейкоза).
Хронический миеломоноцитарный лейкоз
Хронический миеломоноцитарный лейкоз характеризуется значи-тельным повышением содержания в крови и костном мозге не только моноцитов, но и миелоцитов. Клетки костного мозга и крови не содер-жат филадельфийскую хромосому. Клиническая картина хронического миеломоноцитарного лейкоза соответствует клинике хронического мо- ноцитарного лейкоза. Это заболевание предлагается рассматривать как вариант миелодиспластического синдрома (см. соответствующую главу). Ранее, когда не было жестких критериев диагностики, хронический миеломоноцитарный лейкоз рассматривали как вариант хронического миелоидного лейкоза с отсутствием филадельфийской хромосомы.
Хроническая нейтрофильная лейкемия
Хроническая нейтрофильная лейкемия — миелопролиферативное заболевание, характеризующееся значительным увеличением количества зрелых нейгрофильных лейкоцитов в крови при отсутствии каких-либо других причин, которые могли бы вызвать лейкоцитоз. Описано впервые ТиоЬеу в 1920 г.
Заболевание развивается обычно в пожилом возрасте. Около 90% больных имеют возраст старше 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Больные жалуются на слабость, отсутствие аппетита, похудание, боли в животе, появление кожных кровоизлияний. Приблизительно у 1/3 больных наблюдаются симптомы подагрического артрита. Практически у всех больных увеличены селезенка и печень. У отдельных больных наблюдается геморрагический синдром.
Лабораторные данные
Общий анализ крови. У большинства больных отмечается анемия, количество ретикулоцитов колеблется в пределах от 0.5 до 3%. Количество тромбоцитов обычно нормальное.
Общее количество лейкоцитов колеблется от 25 до 50 * 109/л у большинства больных и только в редких случаях достигает величины 100 х 109/л. В лейкоцитарной формуле нейтрофильные лейкоциты со-ставляют 90-95% с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов. Очень редко могут обнаруживаться метамиелоциты, миелоциты, ядросодер-жащие клетки эритроцитарного ряда Бласты в периферической крови обычно не обнаруживаются. Активность щелочной фосфатазы в нейт-рофилах увеличена у всех больных.
Миелограмма. Характерным признаком является гиперплазия грануло- цитарного рада с соотношением лейко/эритро больше, чем 10:1. Количество миелобластов обычно не увеличено (0.5-3%). Количество мегакарио- цитов либо нормальное, либо увеличено. Эритропоэз обычно умеренно снижен. В отличие от хронического миелоидного лейкоза, ретикулиновый фиброз обычно не встречается. У некоторых больных в костном мозге могут быть признаки дасплазии клеток (дисплазия эритрокариоцитов, мик- ромегакариоцитов). Филадельфийская хромосома в клетках костного мозга отсутствует. Большинство больных имеет нормальный кариогип. В редких
случаях наблюдаются хромосомные аномалии. Обнаружены изменения связанного с Х-хромосомой гена трансферазы фосфорибозилгипоксантина,
что указывает на клональный характер заболевания.
Содержание витамина В и и транскобаламина в крови значительно повышено, отмечается также увеличение в крови уровня мочевой кислоты и лактатдегидрогеназы.
Прогноз при хронической нейтрофильной лейкемии плохой, средняя продолжительность жизни составляет 2-3 года, иногда больные живут около 6 лет. Больные могут погибать от тяжелых инфекционных осложнений, геморрагии, в некоторых случаях в финале заболевания развивается острый миелоидный лейкоз. Достаточно часто у больных хронической нейтрофильной лейкемией развивается моноклоновая гаммапатия или миелома. Заболевание может осложниться тяжелым поражением легких, сердца, сосудистыми нарушениями, что тоже может стать причиной летального исхода.
ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЦИТОЗ
Эссенциальныйтромбоцитоз (тромбоцитемия) — миелопролифе- ративное заболевание, характеризующееся значительным увеличением продукции тромбоцитов и повышением их количества в крови больше 600-1000 х 109/л. Раньше это заболевание обозначали термином «хронический мегакариоцитарный лейкоз». Заболевание встречается значительно реже, чем другие миелопролиферативные болезни. Описано впервые да Гульельмо в 1920 г.
Эссенциальный (первичный) тромбоцитоз (тромбоцитемия) обусловлена мутацией полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, вследствие чего появляется патологический клон, развивающийся в направлении гиперпродукции тромбоцитов.
Клиническая картина
Заболевание развивается чаще всего в возрасте 50-70 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Иногда заболевание встречается у детей (имеются описания эссенциального тромбоцитоза в возрасте от 2 до 14 лет), известны редкие семейные случаи заболевания (Еуйег, 8а1е1ап и соавт., 1986).
Клинические проявления эссенциального тромбоцитоза не всегда бывают яркими, нередко заболевание длительное время может не давать четких клинических симптомов у 2/3 больных. Основная клиническая симптоматика эссенциального тромбоцитоза обусловлен увеличенным количеством тромбоцитов и нарушением их функциональной способности.
Наиболее характерны следующие клинические проявления эссенциального тромбоцитоза.
Тромботические окклюзии сосудов
Тромботические окклюзии сосудов наблюдаются у 20-50% больных в момент постановки диагноза, причем могут наблюдаться тромбозы как вен, так и артерий. По данным ЗсЪаГег (1995), артериальные тромбозы встречаются чаще. Наиболее часто развиваются тромбозы сосудов головного мозга, периферических сосудов (артерий и вен нижних конечностей), коронарных артерий (с развитием инфаркта миокарда), тромбоэмболия легочной артерии. Клиническая картина тромбозов, как правило, достаточно типична.
Больные эссенциальным тромбоцитозом весьма предрасположены к развитию довольно специфических тромботических проявлений.
Эритромелалгия и дигитальная микроваскулярная ишемия
Эритромелалгия характеризуется жгучими и пульсирующими болями в конечностях, чаще всего в области стоп. Боли усиливаются под влиянием тепла, физических упражнений и уменьшаются под влиянием холода или при подъеме рук и ног кверху Эритромелалгия часто сопровождается ощущением жара, потемнением кожи, появлением эритемы и иногда Цуе 600 ООО в 1 мкп
Уровень гемоглобина й130 Г/л или нормальная масса эритроцитов в периферической крови
(у мужчин 1 ООО ООО в 1 мкл
Выраженная мегакариоцитарная гиперплазия костного мозга
Отсутствие филадельфийской хромосомы
Отсутствие увеличения эритроидного ростка
Отсутствие причин реактивного тромбоцитоза
Незначительное увеличение селезенки, умеренный лейкоцитоз, микроцитарная гипохромная анемия вследствие хронической кровопотери
Клинические группы Основные причины и заболевания
Физиологические
состояния
Нарушения гематопоэ- тической системы
Аспленический статус
Инфекционные и воспалительные заболевания
Новообразования
Тромбоцитозы
смешанного
происхождения
Физические упражнения, высокий уровень адреналина в крови, роды, стрессовые ситуации Миелопролиферативные заболевания (первичный тромбоцитоз, истинная полицитемия, хронический миелоидный лейкоз, миелофиброз)
Быстрая регенерация кроветворения (после кровотечений при различных гемолитических анемиях)
«Рикошетный» тромбоцитоз (после выхода из тромбоцито- пении или депрессии кроветворения)
Тромбоцитозы смешанного генеза (железодефицитная анемия, различные другие хронические анемии, гемофилия, множественный преходящий дисгенез тромбоцитов) Удаление селезенки, врожденное недоразвитие селезенки, тромбоз селезеночной вены
Различные острые и хронические инфекции, остеомиелит, туберкулез, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, ревматизм, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, цирроз печени
Рак (различной локализации), лимфогранулематоз, другие лимфоретикулярные заболевания Тромбоцитозы после травмы и хирургических вмешательств, остеопороз, тромбоцитов в периферической крови, но в отличие от первичного тромбоцитоза, в клетках костного мозга практически всегда обнаруживается филадельфийская хромосома.
Идиопатический миелофиброз имеет много характерных признаков, не свойственных первичному тромбоцитозу. В частности, при идиопатическом миелофиброзе наблюдается чрезвычайно резко выраженная спленомегалия (она может появиться задолго до появления тромбоцитоза), лейкоэритробластические изменения в периферической крови, в трепанобиоптате — интенсивное развитие фиброза, большое количество коллагена
Отдельно следует остановиться на постспленэктомическомтром- боцитозе Обычно он появляется уже в первые 1-1 Одней после операции, пиктромбоцитоза наблюдается через 1-Знедели. Количество тромбоцитов может даже превышать величину 1 ООО ООО в 1 мкл. Имеются сообщения о снижении содержания 5-гидрокситриптамина в тромбоцитах таких больных. Тромбоэмболические осложнения или геморрагический синдром не развиваются, если у больных не было гематологической патологии до спленэктомии. Количество тромбоцитов может постепенно нормализоваться, но для этого могут понадобиться различные сроки — от нескольких недель до нескольких лет.
Большое практическое значение имеет тромбоцитоз при ускоренном гемопоэзе. Ускоренный тромбоцитопоэз наблюдается после острой кровопотери, у пациентов с различными формами гемолитической анемии, у отдельных больных с вторичной полицитемией, обусловленной опухолью почек или врожденными пороками сердца. Чаще всего ускоренный тромбоцитопоэз сочетается с ускоренным Эрит- ропоэзом Предполагается значительная роль тромбопоэтина и эритропоэтина в развитии ускоренного тромбоцито- и эритропоэза.
В некоторых случаях тромбоцитоз является «рикошетным»тромбоцитозом, развивающимся при выходе из состояния депрессии гемопоэза после устранения соответствующей причины (например, после
Табл. 73. Дифференциация первичного и вторичных (реактивных) тромбоцитозов (ВйкеИ, 1993, с изм.)

Читайте также:  Возможна ли беременность после лейкоза

/ Тромбокинетическиеисспедования
общаямегакариоцитарная масса
количество мегакариоцитов
объем мегакариоцитов
«кругооборот» тромбоцитов или величина их продукции
общая масса тромбоцитов
продолжительность жизни тромбоцитов
Незначительно
увеличена
Увеличено
Снижен
Увеличены
Увеличена
Нормальная
Резко увеличена
Увеличено
Увеличен
Увеличены
Увеличена Нормальная или незначительно снижена

// Кпиническиеи лабораторные исследования
тромбоэмболии и геморрагии
длительность существования тромбоцитоза
спленомегалия
количество тромбоцитов в периферической крови
длительность кровотечения
морфология тромбоцитов и их функция
количество лейкоцитов в периферической крови
особенности мегакариоцитов в стернальном пунктате
Нехарактерны Характерны
Чащетранзиторный Обычно длительный, персистирующий
Отсутствует* Имеется у 80%
больных
Обычно* 1000×10%! Обычно> 1000*10%!
Обычно нормальная Обычно нормальные
Обычно нормальное*
Увеличение в костном мозге количества преимущественно небольших по размерам мегакарио- тов цитов с пониженной плоид костью
прекращения злоупотребления алкоголем, после устранения дефицита витамина В12 или подавления вирусной инфекции).
Следует также помнить и о таких причинах тромбоцитоза, как лечение винкристином (он может стимулировать продукцию тромбоцитов), обширная травма или хирургическое вмешательство (умеренный тромбоцитоз может наблюдаться в течение 1-2 недель). Железодефицитная анемия может сопровождаться умеренным тромбоцитозом, количество тромбоцитов нормализуется после лечения препаратами железа.
Тромбоцитоз может сопровождать различные злокачественные новообразования, причем количество тромбоцитов не зависит от наличия или отсутствия метастазов. Самый высокий тромбоцитоз описан Щ)И раке грудной железы, легких и болезни Хоцжкина, ЭТИ заболевания часто осложня-ются тромбозами различной локализации. В происхождении этих тромбо-зов играют^иль как повышенное количество тромбоцитов, так и характерная для этих заболеваний гиперкоагуляция. Тромбоцитоз при злокачественных заболеваниях может наблюдаться еще надоклинической стадии.
Тромбоцитоз часто наблюдается при острых и хронических воспалительных и инфекционных процессах, циррозе печени, ревматоид-ном артрите, хронических заболеваниях почек, нарушениях обмена гликогена (табл. 72).
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ
Идиопатический миелофиброз (хронический сублейкемический мие- лоз, агногенная миеловдная метаплазия с миелофиброзом) — хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, развивающееся вследствие нарушений стволовой кроветворной клетки и характеризующееся развитием трехросгковой миелоидной пролиферации и фиброза костного мозга, экстрамедуллярным гемопоэзом илежоэр^^бластической картиной периферической крови.
Этиология и патогенез
Этиология заболевания неизвестна. В развитии заболевания могут иметь определенное значение те же предположительные этиологические факторы, которые описаны в разделе «Этиология и патогенез лейкозов».
Идиопатический миелофиброз является опухолевым клональным заболеванием, злокачественная трансформация происходит на уровне стволовой кроветворной клетки, а миелофиброз является вторичным. Это доказано исследованиями 1асоЬ80П и соавт. (1978). Было установлено, что у женщин с миелофиброзом, гетерозиготных по ферменту глю- козо-6-фосфатдегидрогеназе, в эритроцитах, лейкоцитах и тромбоцитах определяется только один изофермент А, а в фибробластах кожи и костного мозга — оба изофермента А и В. Результаты этого исследова-ния указывают на то, что фиброз костного мозга развивается вторично в ответ на пролиферацию кроветворных клеток Вторичный характер миелофиброза в определенной мере доказывается также значительным его уменьшением после трансплантации костного мозга.
В развитии миелофиброза в настоящее время уделяется большое внимание системе мегакариоцит-тромбоцит. В паренхиме и синусах костного мозга наблюдаются скопления мегакариоцитов, признаки неэффективного мегакариоцитопоэза и распад мегакариоцитов. Из мегакариоцитов и тромбоцитов выделяются вещества, стимулирующие развитие фиброза в костном мозге. Мегакариоциты и тромбоциты продуцируют фактор роста, который стимулирует пролиферацию фибробластов, секретирующих коллаген I и III типа. Именно гиперпродукция коллагена III типа обусловливает развитие миелофиброза Кроме того, мегакариоциты и тромбоциты выделяют фактор 4, который ингибиру-ет активность коллагеназы, разрушающей коллаген. Следовательно, гиперпродукция фактора 4 способствует развитию избытка коллагена. Наряду с увеличением количества коллагена III типа наблюдается ги-перпродукция коллагена I, IV и V типов, но они имеют меньшее значение в развитии миелофиброза. Наряду с интенсивным образованием фиброза в костном мозге наблюдается костная патология: увеличение количества трабекул, их уплотнение, появление очагов новой неполноценной остеоидной ткани.
Прогрессирование миелофиброза и остеосклероза ведет к постепенному и неуклонному угнетению кроветворения в костном мозге, вначале преимущественно в позвоночнике, затем ребрах, грудине, подвздошных костях. Для идиопатического миелофиброза характерен экстрамедуллярный гемопоэз. Предполагается, что он обусловлен или миграцией стволовых кроветворных клеток в селезенку и печень (это приводит к значительному их увеличению) или активацией очагов эмбрионального гемопоэза. В печени и селезенке обычно развивается трехростковая миелоидная пролиферация.
Клиническая картина
Идиопатический миелофиброз обычно развивается в возрасте 50-70 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Реже заболевание встречается у детей, обычно в возрасте до 3 лет. Как правило, идиопатический миелофиброз развивается постепенно. Длительное время больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, сохраняют трудоспособность. Нередко бывает так, что на этой стадии одним из первых симптомов заболевания являются случайно обнаруженные тромбоцитоз и спленомегалия. Однако постепенно по мере прогрессирования заболевания появляются общая слабость, потливость, снижение аппетита, боли в костях, тяжесть и боли в животе (преимущественно в области правого и левого подреберья в связи с увеличением печени и селезенки), возможно снижение массы тела. В некоторых случаях больные жалуются на снижение слуха, что обусловлено развитием отосклероза. У 10-15% больных повышена температура тела, выраженная и затяжная лихорадка может быть предвестником бластного криза В периоде развернутой клинической картины могут наблюдаться тромбозы различных локализаций с соответствующей клинической картиной, однако этот синдром при идиопатическом миелофиброзе наблюдается реже, чем при идиопатическом (эссенциальном) тромбоцитозе.
При осмотре больных можно обнаружить кровоизлияния на коже и видимых слизистых оболочках, обусловленные нарушением свертываемости крови и тромбоцитопенией. Лимфатические узлы у большинства больных не увеличены. Одним из важнейших клинических симптомов является спленомегалия. Увеличение селезенки выражено весьма значительно, обнаруживается практически у всех больных, иногда за несколько лет до установления диагноза. В увеличенной селезенке могут развиваться инфаркты, что сопровождается усилением болей, повышением температуры тела, появлением шума трения брюшины над селезенкой. Со временем селезенка достигает громадных размеров, становится бугристой, очень плотной. Существует мнение, что темп роста селезенки находятся в линейной зависимости от продолжительности заболевания и составляет 1 см в год (цит.: А. В. Демидова, 1982). Причинами увеличения селезенки являются: миелоидная метаплазия, усиление депонирующей и секвестрирующей форменные элементы крови функции селезенки, развитие портальной гипертензии.
Часто отмечается увеличение печени. Гепатомегалия,по различным данным, встречается у 60-80% больных и обусловлена миелоидной метаплазией, портальной гипертензией, вторичным фиброзом и даже циррозом печени. В отдельных случаях увеличение печени может выступить
даже на первый план. Печень при пальпации плотна, поверхность ее достаточно гладкая. У 10-20% больных развиваются портальные блоки, в этом случае появляются асцит, периферические отеки, кровотечения из расширенных вен пищевода или желудка. По патогенезу предлагают выделять следующие портальные блоки: постсинусоидальные (по типу синдрома Бадца-Хиари — см. гл. «Портальная гипертензия»), синусои-дальные обструктивньге и пресинусоидальные тромботической природы Как указывает А. В. Демидова, в отдельных случаях возможны ге- модинамические портальные блоки с клиническими проявлениями в виде пищеводных кровотечений, при этом на секции цирроз печени и тромбозы воротной вены не обнаруживаются.
В развернутой клинической фазе заболевания наблюдается симптоматика поражения других органов и систем — развивается выраженная миокардиодистрофия с проявлениями сердечной недостаточности (этому способствует также гиперволемия), снижение секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта. Больные чрезвычайно предрасположены к инфекционно-воспалительным заболеваниям вер-хних дыхательных путей и легких. Важными клиническими проявле-ниями идиопатического миелофиброза являются урикемия и обус-ловленные ею симптомы подагры и мочекаменной болезни. Причины развития урикемии изложены далее
Лабораторные данные
Общий анализ крови
Изменения общего анализа крови очень вариабельны и во многом зависят от длительности и стадии болезни. В начале заболевания, как правило, обнаруживается умеренное повышение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов (своеобразная «эритре- мическая» фаза заболевания). Однако следует подчеркнуть, что эритро- цитоз и увеличение содержания гемоглобина к моменту установления диагноза бывают редко, все-таки наиболее закономерно наличие анемии Она наблюдается более чем у 50-60% больных в момент установления диагноза, а по мере прогрессирования заболевания практически у всех пациентов. Обычно анемия носит нормохромный, нормоци- тарный характер, а при развитии частых кровотечений становится гипохромной.
Очень характерны каче-ственные изменения эритроцитов — анизоцитоз, пойкилоцитоз, появление эритроцитов «слезовидной» формы (дакриоцитов) (рис. 28). Нередко в эритроцитах
появляются признаки дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты: макроцитоз, шизоцитоз, кольца Кебота, базофильная пунктуация. Одним из важнейших признаков идиопатического миелофиброза является наличие в периферической крови нормобластов, возможно появление эритробластов и увеличение количества ретикулоцитов. Основными причинами анемии при идиопатическом миелофиброзе являются неэффективный эритропоэз, гиперспленизм, гемодилюция, гемолитический компонент, дефекты мембраны или дефицит ферментов эритроцитов, в некоторых случаях — развитие гемоглобинопатии с появлением нестабильных гемоглобинов, редукция красного кроветворного ростка вследствие прогрессирования миелофиброза; дефицит железа (при осложнении кровотечениями); возможно развитие аутоиммунного механизма анемии. Чаще всего анемия обусловлена сочетанием нескольких причин. Длительность жизни эритроцитов (по 51Сг) укорочена, увеличена их секвестрация в селезенке. Доказана прямая корреляция между количеством секвестрированных эритроцитов в селезенке и ее размерами. Н. А. Алексеев (1998) указывает, что феррокине- тические исследования установили снижение утилизации железа костным мозгом и наличие селезеночного эритропоэза.
У большинства больных идиопагическим миелофиброзом наблюдается умеренный лейкоцитоз, обычно количество лейкоцитов колеблется в пределах 10-30 тыс. в 1 мкл, в момент постановки диагноза, как правило, не превышает 40 тыс. Лейкоцитоз носит преимущественно нейтрофильный характер, наряду с этим почти у всех больных в периферической крови обнаруживаются миелоциты и промиелоциты, у некоторых больных — бласты (1-5%). Могут быть выявлены гиперсегментация нейтрофилов, гипосегментация нейтрофилов (врожденная аномалия Ре18ег-Ние1). Характерно также повышение в нейтрофильных лейкоцитах щелочной фосфатазы, возможен в ряде случаев нормальный ее уровень. Следует обратить внимание на то, что у некоторых больных лейкоцитарная формула может напоминать изменения, характерные для хронического миелоидного лейкоза (бластные клетки, миелоциты, промиелоциты, увеличение количества базофилов, эозинофилов, снижение содержания количества грануло- цитов). Эго считается прогностически неблагоприятным признаком. В терминальной стадии болезни может развиваться нейтропения
Указанные изменения со стороны эритроцитов и лейкоцитов (наличие в периферической крови нормобластов и незрелых форм лейкоцитов) являются весьма характерными для идиопатического миелофиброза и получили название «лейкоэритробластическая реакция».
Количество тромбоцитов в периферической крови может быть нормальным, увеличенным или сниженным. Наиболее характерен тромбоцитоз в начальном периоде и на этапе развернутой клинической картины, в последующем тромбоцитоз сменяется тромбоцитопенией. На количество тромбоцитов влияет также и выраженность спленомегалии. Чем больше размеры селезенки, тем более выражена «громбоцитопения. Характерны морфологические изменения тромбоцитов, появляются «уродливые» гагантские тромбоциты с патологической зернистостью, могут определяться осколки ядер мегакариоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаютсятромбоциты с измененной окраской («голубые» пластинки), не содержащие гранул, а также гигантские гранулированные формы с разбросанными гранулами, нарушением структуры микроканалов и мембран.
Функциональное исследование тромбоцитов выявляет нарушение адгезивно-агрегационной функции, что объясняет наличие геморрагического синдрома у многих больных даже при нормальном количестве тромбоцитов.
При идиопатическом миелофиброзе тромбоцитообразование значительно увеличено, особенно при резко выраженной спленомегалии, продолжительность жизни тромбоцитов снижена, имеет место значи-тельное повышение деструкции тромбоцитов в увеличенной селезенке.
В момент постановки диагноза идиопатического миелофиброза у 1/3 больных может быть умеренная тромбоцитопения.
Исследование стернального пунктата
Стернальная пункция имеет определенное значение в постановке диагноза идиопатического миелофиброза. Обращает на себя внимание повышенная плотность самой грудины, что определяется во время стернальной пункции (приходится приложить большое физическое усилие, чтобы пунктировать грудину). Результаты пункции во многом зависят от того, в какой участок костномозгового вещества грудины попала игла. Пунктат может оказаться очень скудным, «малоклеточным», если игла попала в очаг фиброза. Если игла оказалась в очаге опухолевого кроветворения, то в полученном диктате отмечается увеличение элементов нейтрофильного ряда (на разных стадиях созревания), мегакариоцитов, различные их размеры (микро- и макромегакариоциты). При резко выраженном миелофиброзе количество мегакариоцитов может быть значительно уменьшено.
Исследование трепанобиоптатов костного мозга крыла подвздошной кости
Стернальная пункция довольно часто оказывается малоинформативной. Наибольшее значение для верификации диагноза имеет гистологическое исследование костного мозга, полученного методом трепаноби- опсии крыла подвздошной кости, при этом обязательно производится специальная окраска костного мозга для выявления фиброза.
АКег и соавт. (1981) выделяют три стадии идиопатического миелофиброза в зависимости от результатов гистологического исследования костного мозга.
В I стадии костный мозг гиперплазирован, наблюдается гиперплазия всех трех ростков кроветворения, в особенности мегакариоцитарного. Одновременно выявляются очаги ретикулинового миелофиброза.
стадия идиопатического миелофиброза характеризуется уменьшением количества гемопоэтических клеток (занимаемое ими пространство составляет около 30% всего пространства костного мозга) и развитием ретикулинового и грубоволокнистого коллагенового миелофиброза. Нарушается архитектоника костного мозга, в соединительнотканных тяжах определяются участки гемопоэза с выраженным преобладанием мегакариоцитоза
ВIII стадии заболевания гемопоэтические клетки занимают менее 30% всего пространства костного мозга, имеет место чрезвычайно выраженный миелофиброз, развивается остеомиелосклероз.
Исследование пункционного биоптата селезенки
Биопсия селезенки не является рутинным методом диагностики идиопатического миелофиброза и используется редко. В спленограмме преобладают миелоидные клетки, имеет место трехростковый характер миелоидной метаплазии селезенки, обнаруживается значительное увеличение количества гранулоцитов, мегакариоцитов и уменьшение содержания лимфоцитов.
Рентгенографическое исследование костей
Этот метод исследования применяется для выявления остеомие- лосклероза. При развитии остеомиелосклероза определяется уплотнение тел позвонков, ребер, ключиц, тазовых костей. При далеко зашедшем остеомиелосклерозе наблюдается уплотнение почти всех костей, в том числе и трубчатых, и значительное уменьшение костномозговых каналов, которые могут даже полностью облитериро- ваться. В ряде случаев возможно чередование участков уплотнения костной ткани с остеопорозом.
Исследование особенностей эритропоэза и топографии гемопоэза
С помощью радиологических методов с использованием 59Ре можно выявить неэффективность эритропоэза и изменение топографии гемопоэза (с использованием «Тс) — редукция в плоских костях и наличие его в трубчатых костях, селезенке, печени. В последние годы для выявления экстрамедуллярного гемопоэза используются компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография после инфузии 52Ре, магнитная резонансная томография. С помощью этих методов обнаруживается экстрамедуллярный гемопоэз не только в печени, селезенке, но и в надпочечниках, почках, средостении, мочевыводящих путях и других органах.
Биохимический анализ крови
У больных вдиопатическим миелофиброзом выявляется увеличение содержания в крови мочевой кислоты, билирубина, серотонина, гистамина, лактат-дегидрогеназы, щелочной фосфатазы и снижение — альбумина, холестерина, липопротеинов высокой плотности, нередко нарушается метаболизм кальция (наблюдается гипер- или гипо- кальциемия). Содержание витамина В12 в крови нормальное или не-значительно повышено
Повышенное содержание в крови мочевой кислоты обусловлено клеточным гиперметаболизмом, неэффективным эритропоэзом и тром- боцитопоэзом. Гиперурикемия сопровождается урикозурией.
Цитогенетические исследования
Хромосомные аномалии в гемопоэтических клетках наблюдаются почти у половины больных. Наиболее часто наблюдается делеция сегмента длинного плеча 13-й хромосомы ^13&21). Достаточно часто наблюдаются аномалии 1, 5, 7, 9, 13, 20 или 21 хромосом. У многих больных наблюдаются трисомия 8, трисомия 9, моносомия 7.
Чрезвычайно характерным является отсутствие филадельфийской хромосомы.
Иммунологические исследования
У больных вдиопа^ес^ш миелофиброзом могут обнаруживаться различные иммунологические нарушения — довольно часто выявляются антитела к эритроцитам, антифосфолигщцные, антинуклеар-
ные антитела, а также различные органоспецифические антитела, циркулирующие иммунные комплексы, увеличенное количество плазматических клеток в костном мозге. Эти данные указывают на возможную роль иммунных механизмов в развитии миелофиброза
Течение и прогноз
Течение заболевания весьма вариабельно. Большинство гематологов считает, что преобладает относительно «доброкачественное», т.е. многолетнее течение вдиопатического миелофиброза с медленным увеличением селезенки. Продолжительность жизни, как указывает Ф. Э. Файнштейн (1992), от момента установления диагноза составляет 1.5-5 лет, однако наблюдаются случаи и более продолжительного течения, когда длительность жизни достигает 15 лет.
8Иуег$1ет (1975) указывает, что более благоприятный прогноз и большая продолжительность жизни ассоциируются со следующими факторами: отсутствие симптоматики, уровень гемоглобина 100 г/л или больше, количество тромбоцитов в крови 100 х 109/л или больше, отсутствие гепатомегалии
По данным МапоЪагап и Рйпеу (1984), более благоприятный прогноз наблюдается также у пациентов, имеющих такие хромосомные аномалии, как транслокация хромосомы 1, 5д

, трисомия 8, 13^“ или Юа^.
Наряду с этим встречаются злокачественные формы идиопатического миелофиброза с острым, подострым и даже молниеносным течением.
Уеип§ и ТгошЬпёве (1977) характеризуют острый миелофиброз как «редкий, но быстро протекающий вариант агногенной миелоидной метаплазии, характеризующийся выраженной анемией, миелобласто- зом и нормобластозом в периферической крови, отсутствием пойкило- цитоза, дакриоцитов (рис. 28) и выраженным миелофиброзом При этом обычно отсутствуют выраженная спленомегалия, гепатомегалия и лим- фаденопатия, длительность заболевания непродолжительная».
Согласно современным представлениям большинство случаев острого миелофиброза представляют собой редкий вариант острого мега- кариобластного лейкоза с вторичным миелофиброзом (см. гл. «Острый лейкоз»). В пользу такой точки зрения говорят следующие факты:
властные клетки в периферической крови не содержат миелопс- роксидазы, эстеразы, терминальной дезоксинуклеотидилтрансфе- разы; в большинстве случаев в них также отсутствует зернистость и они обычно описываются как недифференцированные бласты;
Зак 24П
Частные клетки содержат в ядреи эндоплазматическом ретикулу- ме тромбоцитарную пероксидазу (наличие этого фермента харак-терно для мегакариобластов).
Идиопатический миелофиброз проходит те же клинические фазы, что и хронический миелоидный лейкоз, и постепенно вступает в терминальную фазу. Основными проявлениями терминальной фазы являются: истощение, повышение температуры тела, оссалгии, огромная спленомегалия, выраженная анемия, тромбоцитопения, нарастающее «омоложение» лейкоцитарной формулы крови, появление в периферической крови большого количества нормобластов и осколков мегакариоцитов. В терминальной фазе может развиться Частный криз.
Причинами смерти больных являются тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, кровотечения, недостаточность кровообращения, печеночная и почечная недостаточность, тромбоз артерий и вен различной локализации, амилоидоз почек с развитием тяжелого нефротического синдрома, разрыв селезенки, поражение спинного мозга и прогрессирующая его недостаточность. Возможна трансформация идиопатического миелофиброза в острый лейкоз.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностику идиопатического миелофиброза облегчают следующие диагностические критерии:
Наличие спленомегалии, обусловленной трехростковой миелоид-
ной метаплазией. Миелоидная метаплазия селезенки может быть доказана с помощью пункционной биопсии селезенки.
Анемия с наличием нормобластов и эритробластов, «слезовидных» эритроцитов. «Слезовидные» эритроциты (дакриоциты) чрезвычайно характерны для идиопатического миелофиброза, но могут обнаруживаться при талассемии, а также при гипопластической анемии вследствие метастаза опухоли в костный мозг, лим- фоме с поражением костного мозга.
Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферической крови: увеличение количества нейтрофилов, наличие незрелых форм лейкоцитов (промиелоцитов, миелоцитов, иногда бластов). Общее количество лейкоцитов в периферической крови чаще умеренно повышено или нормальное, но может быть снижено.
Увеличение активности щелочной фосфахазы нейтрофилов. Наблюдается у 50-70% больных, у остальных — активность щелочной фос- фатазы нейтрофилов нормальная. При хроническом миелоидном лейкозе активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена.
Появление в периферической крови крупных, уродливых форм тромбоцитов. Общее количество тромбоцитов может быть повышенным (обычно в начале заболевания), нормальным или сниженным.
Наличие миелофиброза различной степени выраженности и остео- миелосклероза в трепанобиоптатах костного мозга в сочетании с мегакариоцитозом и миеломегакариоцитарным миелоэом или пан- миелозом.
Наличие признаков экстрамедуллярного гемопоэза, для их выявления используются радиологические методы исследования.
Повышенная плотность костей, сужение костномозговых каналов (по данным рентгенографического исследования костей). Наблюдается только при ^тео^елосклерозе, отсутствует при миелофиброзе
Исключение причин и заболеваний, которые могут быть причиной реактивного миелофиброза и остеомиелосклероза (табл. 74). Дифференциальную диагностику идиопатического миелофиброза
следует проводить с заболеваниями, которые приводят к развитию вторичного миелофиброза (табл. 74).
Наиболее часто приходится дифференцировать Идиопатический миелофиброз с реактивным миелофиброзом, развивающимся при хроническом миелоидном лейкозе, истинной полицитемии, а также с раковым остеомиелосклерозом. Диагностические критерии хронического миелоидного лейкоза и истинной полицитемии приведены в соответствующих главах. Здесь же следует еще раз обратить внимание на то, что в диагностике хронического миелоидного лейкоза, протекающего с миелофиброзом, большое значение имеет обнаружение в гемопоэтических клетках филадельфийской хромосомы, гиперплазия преимущественно фанулоцитарного кроветворного ростка с увеличенным количеством бластов, отсутствие остеосклероза, снижение содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах.
Табл. 74. Причины вторичного (реактивного) миелофиброза (А(Иепх, 1993)
Группы причин Заболевания
Злокачественные заболевания Острый мегакариобластныйлейкоз
Острый миелобластныйлейкоз Острый лим^^ласгный лейкоз Хронический м иелоидный лейкоз Истинная полицитемия
Транзиторный миепопролиферэтивный синдром
Волосатоклеточныйлейкоз
Миелома
Болезнь Ходжкина Неходжкинская лимфома
Карцинома
Системный мастоцитоз
Незлокачественные заболевания Гранулематозные болезни
Болезнь Педжета Гиперпаратиреоз Гипопаратиреоз Остеопороз
Ренальная остеодистрофия
Дефицит витамина Э Системная красная волчанка Системная склеродермия Применение тория диоксида Лучевое воздействие Воздействие бензола
В дифференциальной диагностике идиопатического миелофиброза
и истинной по^щитемии большое значение придается существованию в течение длительного времени выраженного эритроцитоза, плеторы, значительному увеличению массы циркулирующих эритроцитов.
При дифференциальной диагностике идиопатического миелофиброза со вторичным ^м^л^фиброзом вследствие метастазов злокачественных но-вообразований в костный мозг, необходимо учитывать, что чаще всего речь вдет о раке предстательной железы, жоддка, молочной железы, яич-ника. Для постановки диагноза этих заболеваний используются тщатель-ный анализ клинических симптомов и комплекс рентгенологических, эндоскопических, биохимических исследований, а также гематологичес-кие проявления и гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга. Следует также помнить о возможности обнаружения в стернальном пунктате раковых клеток при метастазах опухоли в костный мозг.
Может возникать необходимость дифференциальной диагностики идиопатического миелофиброза с циррозом печени в связи со значительным увеличением селезенки, печени, развитием портальной гипертензии. При этом следует учитывать хронологию клинических симптомов (при идиопатическом миелофиброзе лейкоэритробластический синдром распознается обычно одновременно с выявлением спленоме- галии, при циррозе печени первоначально доминирует симптоматика цирроза печени, а лейкоэритробластический синдром развивается значительно позже). Однако основным методом дифференциальной диагностики в этом случае следует считать морфологическое исследование костного мозга.
ИСТИННАЯ ПОЛ ИЦИТЕМИЯ
Истинная полицитемия — миелопролиферативное клональное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся вследствие поражения клетки-предшественницы миелопоэза и характеризующееся экспансивной пролиферацией преимущественно эритроцитов, а также гранулоцитов и мегакариоцитов.
Заболевание впервые описано Вакезом в 1892 г.
Этиология и патогенез
Причины истинной полицитемии не известны. Истинная полицитемия является клональным заболеванием, возникающим вследствие поражения клетки-предшественницы миелопоэза, которая приобретает в последующем способность к неограниченной пролиферации идифференциации преимущественно в направлении эритроцитов, а далее также — гранулоцитов и мегакариоцитов. Мотальный характер истинной полицитемии доказывается тем, что у женщин, страдающих этим заболеванием и гетерозиготных по двум различным изоферментам тюкозо-6-фосфатдещпрогеназы, в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах обнаруживается только одинтип изофермента, вто время как в негемопоэтических клетках (фибробласгахкожи, костного мозга) выявляются обатипа фермента.
Установлено, что при истинной полицитемии уровень эритропоэтина в сыворотке крови снижен в отличие от вторичных эритроцито- зов, возникающих при гипоксии и некоторых опухолях. Наряду с этим было показано, что образование эритроцитарных колоний в культуре костного мозга при истинной полицитемии происходит без добавления эритропоэтина (Вескшапи соавт., 1983). На основании этих исследований было высказано предположение о том, что при истинной полицитемии эритропоэз не регулируется обычными физиологическими механизмами и становится автономным.
Каге! и соавт. (1981) доказали наличие при истинной полицитемии
популяций эритроцитарных колониеобразующих клеток — одна из них представляет собой нормальные эритроидные клетки-предшественницы, другая является аномальной, имеет клоновое происхождение (именно эта популяция обусловливает развитие истинной полицитемии) и гиперчувствительна даже к малым дозам эритропоэтина. Этот феномен редко наблюдается при симптоматических эритроцитозах.
Таким образом, можно считать, что важнейшим патогенетическим фактором истинной полицитемии является гиперчувствительность стволовой кроветворной клетки к эритропоэтину и, возможно, к другим гемопоэтическим факторам, что приводит далее к экспансивной пролиферации всех трех ростков кроветворения.
Клиническая картина
Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50-60 лет (возможные возрастные колебания 15-90 лет), болеют преимущественно мужчины.
Характерно постепенное развитие заболевания, длительное время может существовать бессимптомный период, когда нет субъективных проявлений и основным проявлением болезни является случайно обнару-женный эритроцитоз (разумеется, это диктует необходимость деталь-ного обследования больного и дифференциальной диагностики истинной полицитемии и симптоматического эритроцитоза).
Наиболее характерными жалобами больных являются:
слабость, значительное снижение работоспособности, выраженная потливость;
потеря массы тела;
головные боли (иногдамигренеподобного типа) и головокружения, снижение памяти;
острые жгучие боли в области пальцев рук и ног, снимаемые приемом ацетилсалициловой кислоты или дипиридамола (эритроме- лалгии, обусловленные образованием множества эритроцитарных и тромбоцитарных агрегатов и нарушением микроциркуляции);
боли в конечностях (обусловлены тромбозами венозных сосудов, а
нередко также нарушением артериального кровоснабжения);
интенсивный кожный зуд, усиливающийся после приема душа и особенно после горячей ванны. Происхождение этого симптома окончательно не выяснено. Может иметь значение аллергический генез кожного зуда, переполнение капилляров кожи кровью и раздражение интерорецепторов кожи, а также повышенное количество базофилов и выделение гистамина при их распаде;
периодическое появление кожных сыпей в виде крапивницы на различных участках тела;
боли в области сердца (у 45-50% больных), причем у большинства больных они приобретают характер типичной стенокардии. В происхождении стенокардии имеет значение увеличение вязкости крови, формирование тромбоцитарных агрегатов на фоне атеросклероза коронарных артерий, обычно присутствующего у больных;
боли вэпигастрии после еды и натощак, иногда достаточно интенсивные, и диспептические явления (изжога, тошнота, редко — рвота), обусловленные нарушением микроциркуляции в слизис-той оболочке желудка и 12-перстной кишки и формированием язвы в этой зоне;
боли и тяжесть в левом подреберье, обусловленные увеличением селезенки и нередко формированием в ней инфаркта;
дизурические явления и боли в поясничной области типа почечной колики, обусловленные развитием мочекислого диатеза;
боли в костях и суставах; оссалгии обусловлены гиперпластическим процессом, перестройкой костной ткани, сдавлением надкостницы; суставный синдром обусловлен преимущественно гиперурикемией;
снижение слуха и остроты зрения;
иногда жалобы на геморрагические явления (кожные кровоизлияния, носовые кровотечения, кровоточивость десен, желудочнокишечные кровотечения). Геморрагический синдром обусловлен растяжением сосудов из-за увеличенного объема крови и нарушением функции тромбоцитов.
Субъективные проявления в развернутой фазе болезни достаточно выражены и обусловлены в первую очередь увеличением количества циркулирующей крови, эритроцитозом, тромбоцитозом.
Характерные для истинной полицитемии данные можно получить при объективном исследовании больных. При осмотре обращает на себя внимание вишнево-красная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер («кроличьи глаза»). Иногда окраску кожи и видимых слизистых оболочек при истинной полицитемии путают с цианозом при легочной и сердечной недостаточности. Необходимо при дифференциальной диагностике учесть, что при полицитемии преобладает красный, но не яркий, а темно-вишневый цвет, а при сердечной недостаточности доминирует цианотичная синяя окраска. АШеш (1993) сравнивает цвет кожи лица больных истинной полицитемией с тем, который наблюдается при значительном смущении, волнении («стыдливый румянец»). Такую окраску имеют губы, нос, щеки, уши, шея, кисти. Изменения цвета кожи дистальных отделов конечностей более выражены, чем проксимальных, и могут приобретать цианотичный отгенок. Выраженность красного или синеватого оттенка кожи зависит от степени дилатации периферической сосудистой сети и скорости кровотока в этих участках, потому что эти факторы обусловливают количество редуцированного гемоглобина.
Характерен также красновато-цианотичный оттенок языка, мягкого неба. Окраска мягкого неба резко контрастирует и как бы отграни-чивается от бледной окраски твердого неба (симптом Купермана).
Изменение окраски кожи наблюдаетея у 95-98% больных и является важнейшим признаком истинной полицитемии. В начальной стадии заболевания и у лиц со смуглой кожей красно-цианотичная или вишнево-красная окраска кожи может быть выражена очень слабо.
На щеках и кончике носа часто видны телеангиэктазии.
На коже нижних конечностей могут быть видны следы кожных кровоизлияний или пигментные пятна, оставшиеся после них, а также после рецидивирующих тромбозов вен голеней. Кожные экхимозы чаще наблюдаются в периоде обострения заболевания. У некоторых больных на коже могут быть высыпания, напоминающие крапивницу, аспе то^апз, аспе гозасеа.
При исследовании органов и систем можно обнаружить следующие изменения.
Сердечно-сосудистая система
Поражение сердечно-сосудистой системы при истинной полицитемии может быть различной степени выраженности у разных больных. В начальных стадиях заметных клинических проявлений нет, можно обнаружить лишь изменения показателей инструментального обсле-дования сердечно-сосудистой системы — уменьшение минутного объема крови, значительное замедление кровотока, но сердечный выброс чаще всего нормальный. Капилляры кожи расширены, капиллярные петли увеличены. Поражения сосудов являются характерными для больных истинной полицитемией и могут послужить причиной смерти. Очень часто у больных бывают тромбозы вен и артерий, тромбофлебиты и варикозное расширение вен голеней.
При выраженной клинической картине истинной полицитемии может наступить тромбоз коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда; тромбоз периферических артерий нижних конечностей с появлением симптома перемежающейся хромоты и в тяжелых случаях — гангрены, описаны случаи развития облитерирующего тромбангиита, феномена Рейно, тяжелой прогрессирующей сердечной недостаточности.
Приблизительно у 35-40% больных развивается артериальная гипертензия. Она обусловлена увеличением объема циркулирующей крови и периферического сопротивления артерий и артериол. Некоторые ис-следователи рассматривают артериальную гипертензию как компенса-торную реакцию сердечно-сосудистой системы в ответ на уменьшение минутного объема крови. Характерными особенностями артериальной гипертензии являются более выраженные и более частые нарушения мозгового кровообращения, а также более частое развитие стенокардии и инфаркта миокарда по сравнению с больными истинной полицитемией, не имеющими артериальной гипертензии.
Система органов дыхания
Система органов дыхания при истинной полицитемии поражается редко. Возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии при тяжелом течении заболевания. Описаны редкие случаи появления кровохаркания и гемоторакса. Наиболее характерными особенностями являются затрудненное носовое дыхание в связи с набуханием слизистой оболочки и раковин носа и выраженная наклонность больных к бронхитам, вирусным инфекциям дыхательных путей, пневмониям, что обусловлено расширением сосудов легких, переполнением их кровью и замедлением кровотока. Следует заметить, что выраженные клинические проявления диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких, тяжелой дыхательной недостаточности совершенно не характерны для истинной полицитемии и, напротив, позволяют предполагать наличие вторичного эритроцитоза.
Как правило, насыщение артериальной крови кислородом нормальное.
Система органов пищеварения
У больных истинной полицитемией часто наблюдаются ощущения тяжести и полноты, боли в подложечной области, изжога, отрыжка. Эта симптоматика является отражением язвы желудка, 12- перстной кишки, хронического гастрита. Язва 12-перстной кишки наблюдается приблизительно у 16%, а язва желудка — у 7-8% больных. Развитие гастродуоденальной язвы обусловлено тромбозом сосудов этой зоны.
У отдельных больных может развиваться тромбоз мезентериальных вен или артерий, что может быть ошибочно расценено как перитонит или перфорация язвы (см. гл. «Ишемическая болезнь кишечника»).
У 40-50% больных отмечается увеличение печени (вследствие ми- елоидной метаплазии и повышенного кровенаполнения), возможно развитие цирроза печени (синдром Моме) и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
Описано также развитие синдрома Бадца-Хиари (МШ:Ье11,1982) вследствие окклюзии печеночных вен (см. гл. «Синдром портальной гипертензии»).
Спленомегалия является характернейшим признаком истинной полицитемии и наблюдается более чем у 90% больных. Размеры се-лезенки очень вариабельны у различных больных, иногда край селезенки располагается на уровне малого таза. Селезенка плотная, поверхность ее гладкая. Увеличение селезенки сопровождается появлением болей в левом подреберье, которые резко усиливаются при развитии инфаркта селезенки, в этом случае выслушивается шум трения брюшины в области левого подреберья. Степень увеличения селезенки и темпы прогрессирования спленомегалии учитываются при оценке стадии и степени тяжести заболевания. Причинами увеличения селезенки являются развитие в ней экстрамедуллярного гемопоэза (миелоидная метаплазия селезенки), повышение ее кровенаполнения.
Часто имеется одновременное увеличение печени и селезенки.
Почки и мочевыводящие пути
В моче при истинной полицитемии довольно часто обнаруживается белок, в редких случаях — выраженная гематурия, обусловленная инфарктом почек или развитием мочекаменной болезни. Нефролитиаз при истинной полицитемии обусловлен урикемией и урикозурией, характерными для группы миелопролиферативных заболеваний, в том числе и для полицитемии.
При развитии артериальной гипертензии нарушение функции почек значительно увеличивается. Больные полицитемией предрасположены к развитию хронического пиелонефрита.
Центральная нервная система
У большинства больных имеется клиническая симптоматика фун-кциональных или органических нарушений мозгового кровообращения. На ранних стадиях преобладают преимущественно динамические нарушения в виде преходящих головокружений, тошноты, головных болей, в развернутой стадии заболевания могут наблюдаться тромбозы сосудов головного мозга с развитием ишемических инсультов, реже — кровоизлияние в мозг. У ряда больных нарушаются сон, снижается память, умственная работоспособность, наблюдается эмоциональная лабильность. Изменения со стороны центральной нервной системы обусловлены повышением вязкости крови, замедлением кровотока, тромбозами сосудов мозга различной локализации. Возможно сдааление спинного мозга экстрамедуллярной гемопоэтической тканью.
Органы слуха и зрения
Поражения органа слуха и вестибулярного аппарата характерны преимущественно для лиц пожилого возраста, но могут наблюдаться и у лиц молодого возраста. Больных беспокоят шум в ушах, снижение слуха, головокружение, пошатывание при ходьбе, отмечается неустойчивость в позе Ромберга. О поражении органа зрения свидетельствуют снижение остроты зрения, мелькание мушек и пятен перед глазами. При офтальмоскопии можно видеть микроаневризмы сосудов глазного дна, полнокровие сосудов, нередко очаги кровоизлияний. Указанные симптомы нарушений слуха и зрения обусловлены повышенной вязкостью крови и тромбозами соответствующих сосудов.
Лабораторные данные
Общий анализ крови
Отмечается повышение уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Концентрация гемоглобина обычно находится в пределах 180-220 г/л, количество эритроцитов колеблется от 6 до 12-15 х 1012/л (у женщин количество эритроцитов обычно > 5.9 х1012/л, мужчин > 6.6 х 1012/л). Обычно эритроциты выглядят под микроскопом нормальными, иногда наблюдается анизоцитоз, но пойвдюцитоз не характерен. В редких слу-чаях отмечается полихроматофилия эритроцитов. Характерно увеличе-ние гематокрита (соотношение между эритроцитами и плазмой увеличивается в сторону повышения эритроцитов и достигает 80/20 — 85/15 вместо 45/55 в норме).
Количество ретикулоцитов повышается незначительно или остается нормальным. Характерно повышение количества лейкоцитов чаще всего до уровня 9-15 х Ю9/л, (весьма значительный лейкоцитоз наблюдается обычно в фазе миелоцдной метаплазии селезенки). Изменения в лейкоцитарной формуле характеризуются нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом. Миедобласты, как правило, в периферической крови не обнаруживаются. Возможно увеличение количества эозинофилов, базофилов, моноцитов. У 70% больных в нейтрофилах повышена активность щелочной фосфатазы.
Количество тромбоцитов в периферической крови тоже увеличивается обычно до величины 500-1000 х Ю’/л, но описаны случаи, когда тромбоцитоз достигал 3000-6000 х 109/л. Тромбоциты могут быть значительно увеличены, иногда встречаются фрагменты мегакариоцитов. Клиническое течение полицитемии, сопровождающейся очень высоким тромбоцитозом, отмечается большей тяжестью. В очень редких случаях при истинной полицитемии в периферической крови нет тромбоцитоза и лейкоцитоза (Згиг, 1959). СОЭ при истинной полицитемии всегда снижена.
Истинная полицитемш
Общий анализ мочи
Нередко обнаруживается альбуминурия, характерна урикозурия.
Биохимический анализ крови
Чрезвычайно характерно повышение содержания в крови мочевой кислоты (наблюдается у 55-70% больных), что приводит у некоторых больных к развитию подагры. Часто обнаруживается повышение содержания лизоцима и транскобаламина (в связи с увеличенной секрецией в кровь этих соединений нейтрофилами), витамина В12, увеличение уровня гистамина в связи с повышением количества базофилов (они продуцируют гистамин), гистидин- декарбоксилазы, серотонина. При значительной гепатомегалии возможно повышение билирубина, преимущественно конъюгированной фракции, аминотрансфераз (в первую очередь аланиновой), снижение содержания альбумина. Содержание железа в сыворотке крови, как правило, нормальное.
Радиологические методы исследования
С использованием радиоактивного хрома (51Сг) в форме натрия хромата констатируется важнейший признак истинной полицитемии — увеличение количества (объема) циркулирующих эритроцитов. Радиологическое исследование с применением 59Ре и 52Реуказы- вает на значительное усиление гемопоэза, о чем свидетельствуют укорочение периода полувыведения радиоактивного железа, введенного в вену, усиление утилизации его костным мозгом и ускорение кругооборота железа. Экстрамедуллярное (селезеночное) кроветворение на стадии миелоидной метаплазии селезенки распознается с помощью 59Ре. Указанный радиофармпрепарат вводится внутривенно, и в течение 10 дней после введения производится радиометрия области крестца (костный мозг), селезенки и печени. Интенсивное накопление изотопа 59Ре в печени, селезенке свидетельствует об активном участии этих органов в кроветворении.
Исследование с «“Тс выявляет распространение гемопоэза на проксимальные, а затем дистальные отделы трубчатых костей, селезенку и печень.
Определение насыщения артериальной крови кислородом
Производится с целью дифференциальной диагностики истинной полицитемии и симптоматического эритроцитоза. При истинной полицитемии насыщение крови кислородом нормальное.
Стернальная пункция
Для истинной полицитемии характерно наличие в стернальном пунктате гиперплазии всех трех ростков кроветворения с отчетливым преобладанием эритроидного и мегакариоцитарного и значительным уменьшением количества жировой ткани. Лейко-эритро- цитарный индекс уменьшен за счет преимущественной гиперплазии красного ростка.
Следует отметить, что выраженность изменений миелограммы зависит от стадии заболевания (см. далее). Наиболее типичная картина стернального пунктата наблюдается во II стадии истинной полицитемии.
По данным РшЬ, существуют 4 морфологических варианта истинной полицитемии:
классический с гиперплазией всех трех кроветворных ростков;
с гиперплазиейэр^фоидного ифа^лоцитарного ростков;
с гиперплазией эритроидного име^^риоцитарного ростков;
с гиперплазией только эритроидного ростка.
Существование последнего варианта признается далеко не всеми и
требует тщательной дифференциальной диагностики. А. В. Демидова (1993) считает, что выявление только гиперплазии эритроидного ростка не свидетельствует в пользу полицитемии. ‘
Стернальная пункция не всегда бывает информативной, потому что ^дасгат костного мозга может оказаться разбавленным периферической кровью.
Гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга Этот метод является значительно более информативным по сравнению со стернальной пункцией. Характерными признаками истинной полицитемии в трепанобиоптатах костного мозга являются гиперплазия всех трех кроветворных ростков (панмиелоз), значительное увеличение размеров мегакариоцитов, повышенная отшнуровка тромбоцитов, уменьшение количества жировой ткани. Наблюдаются нарушение дифференциации ЭрИфобластов, атипизм их ядер. На поздней стадии заболевания развивается гистологическая картина миелофиброза.
Для получения биоптатов костного мозга производится обычно тре- панобиопсия крыла подвздошной кости. Однако в некоторых случаях биоптаты костного мозга, полученные таким путем, оказываются ма-лоинформативными. В этой ситуации целесообразно получить биоптат из заднего бугра подвздошной кости. Гистологические препараты целе-сообразно дополнительно окрасить берлинской лазурью на железо, сни-жение содержания которого в препарате характерно для полицитемии. Пункция селезенки
Для диагностики истинной полицитемии пункция селезенки применяется нечасто, она не является рутинным методом исследования. А. В. Демидова (1993) приводит следующие показания для пункции селезенки:
II (эритремическая) стадия заболевания привыс^лании селезенки из-под реберного края более чем на 5 см;
наличиелейкоэр^фобластической картины периферической крови; анизоцитоза, пойкилоцитоза;
лейкоцитоз более 15х10Ул с выраженны^^шотеоадерным сдвигом. Подобная картина крови позволяет предполагать наличие миело-
идной метаплазии селезенки.
М. Г. Абрамов (1974) следующим образом описывает особенности диктата селезенки при полицитемии. В начальной фазе полицитемии в пунктате селезенки практически нет изменений или определяются единичные клетки миелоидного ряда. Во второй (эритремической) фазе количество клеток миелоидного ряда может быть увеличено, однако соотношение лейко/эритро в селезенке сви-детельствует о преобладании элементов эритроидного ростка над миелоидным. В терминальной фазе полицитемии пунктат селезенки указывает на выраженную картину миелоидного кроветворения, количество миелоидных клеток увеличивается, появляются более молодью формы в фанулоцитарном ряду, соотношение лейко/эритро меняется в пользу миелоидных элементов.
В табл. 75 представлена цитофамма пункгата нормальной селезенки.
Табл. 75. Цитограмма пунктата нормальной селезенки (М. Г. Абрамов, 1974) Наименование клеток Содержание клеток, % /. Клетки лимфатического ряда: • лимфобласты 0.1-0.2 • лимфоциты и п^имфоциты 60-85 //. Клеткиретикулоэндотелиальногоряда: • большие лимфоидные ретикулярные клетки 0-0.1 • малые лимфоидные ретикулярные клетки 1-3-10 • плазмобласты, проплазмоциты и зрелые плазматические клетки (плазмоциты) 0.1-0.8 • макрофаги 0.1-0.2 • липофага 0.1 • моноциты 1.5-2.5 • синусоидальные клетки (клетки пульпы) 0.2-0.6 • тучные тканевые клетки 0-0.1 III. Клетки эритроидногоряда: • нормобласты базофильные, полихроматофильные и 4 ортохромные О IV. Клетки миелоидного ряда: • миелоциты иметамиелоциты 0-0.1 • нейтрофилы палочкоядерные и сегментоядерные 10-15 • эозинофилы 0.5-2 • базофипы 0.1-1.5
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование выявляет увеличение селезенки и печени. С помощью УЗИ спленомегалия может быть обнаружена значительно раньше по сравнению с методом пальпации и перкуссии.
Кулътуральноеисследование (взятие материала производится с помощью стернальной пункции)
Исследование эритроидной культуры производится без и с добав-лением эритропоэтина. Этот метод применяется для дифференциальной диагностики истинной полицитемии с симптоматическим эритро- цитозом. При истинной полицитемии образование эритроцитарных колоний происходит без добавления эритропоэтина; рост эритроидной культуры только в среде с добавлением эритропоэтина говорит в пользу симптоматического эритроцитоза (Тащат, Ьийоп, Нойтап, 1977). Большое значение имеет также исследование культуры гранулоцитов и фибробластов, прежде всего для дифференциальной диагностики с идио- патическим миелофиброзом (субиейкемическиммиелозом). Установлено, что при полицитемии в культуре гранулоцитов число гранулоцигарных предшественников не увеличено или увеличено незначительно, при идиопатическом миелофиброзе — резко увеличено.
В культуре фибробластов при истинной полицитемии наблюдается хороший рост фибробластов, при симптоматических эритроцитозах такого роста нет.
Цитогенетический анализ
При истинной полицитемии приблизительно у 30% больных выявляются хромосомные аномалии: трисомия +1, +8, +9, делеция 13ц”, 20с[«. При симптоматических эритроцитозах хромосомных аномалий не бывает.
Определение содержания эритропоэтинов в сыворотке крови и моче
Это исследование применяется при невозможности произвести дифференциальную диагностику истинной полицитемии и симптоматического эритроцитоза с помощью других методов. Определение эритропоэтина в сыворотке крови и моче производится с помощью иммунорадиологического метода. Содержание эритропоэтина в крови и моче резко снижено при истинной полицитемии и значительно повышено при вторичных абсолютных эритроцитозах независимо от причины. Кар1ег и УЛесгогек (1981) указывают, что диагностическое значение определения содержания в крови эритропоэтина значительно возрастает, если это исследование проводить до и после кровопускания. При истинной полицитемии, а также при паранеопластических и почечных эритроцитозах изменения уровня эритропоэтина в крови после кровопускания по сравнению с исходным практически не происходит, в то время как при гапоксических эритроцитах содержание в крови эритропоэтина после кровопускания значительно увеличивается.
Исследование гемостаза
Исследование гемостаза целесообразно у всех больных полицигемией и абсолютно необходимо при клинических признаках нарушения микроциркуляции, тромбоэмболических осложнениях и геморрагическом синдроме, при подозрении на наличие ДВС-синдрома. Рекомендуется определять агрегацию тромбоцитов спонтанную и под влиянием адено- зиндифосфата; время свертывания крови; протромбиновое и тромбино- вое время; концентрацию в крови антитромбина III; антигепариновую активность плазмы и тромбоцитов; концентрацию продуктов деградации фибриногена; фибринолитическую активность.
Наиболее часто обнаруживается нарушение афегационной функции тромбоцитов. Нередко наблюдается дефицит плазменных факторов свертывающей системы крови, в частности фибриногена (чаще это относительный дефицит фибриногена в связи с интенсивным использованием его в ходе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови). Сагс^о, ЕШпап (1976) указывают на активацию системы свертывания при полицитемии.
Стадии полицитемии
В клинической практике принято выделять 3 стадии истинной полицитемии: I стадия (начальная); II стадия — развернутых клинических проявлений (эритремическая) с выделением НА стадии без мие- лоидной метаплазии селезенки и ИБ стадии с миелоидной метаплазией селезенки; III стадия — терминальная (анемическая) (\Уаз5егтапп, СШэеЛ, 1966; Н. Н. Коцюбинский, 1982; А В. Демидова, 1985).
1стадия — начальная
Продолжительность ее составляет около 5 лет (иногда дольше), самочувствие больных удовлетворительное, ярких клинических проявлений заболевания нет, симптомы плеторы (полнокровия) отсутствуют или слабо выражены (небольшая гиперемия кожи и видимых слизистых оболочек). В I стадии селезенка не пальпируется, однако при УЗИ можно обнаружить небольшое ее увеличение. В общем анализе периферической крови наблюдаются умеренный Эригроцитоз и умеренное повышение содержания гемоглобина в эритроцитах, количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть нормальным или умеренно повышенным.
В стернальном пунктате — картина панмиелоза (гиперплазия всех трех кроветворных ростков). Сосудистые тромбозы, геморрагический синдром для этой стадии истинной полицитемии нехарактерны.
Эта стадия истинной полицитемии требует особенно тщательной дифференциальной диагностики с симптоматическими эритроцитозами.
И-А стадия — эритремическая (стадияразвернутых клинических проявлений без миелоидной метаплазии селезенки)
Для этой стадии характерна развернутая клиническая картина заболевания с субъективными и объективными проявлениями. Продолжительность этой стадии около 10-15 лет и более. У больных имеется выраженная симптоматика плеторы (синдрома полнокровия), которая проявляется головными болями, головокружением, нарушением зрения, эритромелалгией, гиперемией кожи, развитием тромбозов, реже — кровоточивости, артериальной гипертензией, значительным увеличением количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, спленомегалией, панмиелозом (по данным стернальной пункции и трепанобиопсии костного мозга). Определяется увеличение селезенки и печени. Пунктат селезенки мало отличается от нормы.
И-Б стадия — эритремическая (стадияразвернутых клинических проявлений с миелоидной метаплазией селезенки)
В этой стадии имеется четкая клиническая картина заболевания, субъективные и объективные проявления заболевания выражены еще в большей степени, чем в стадии И-А. В общем анализе периферической крови выраженный панцитоз, при исследовании костного мозга определяется панмиелоз, часто наблюдаются тромбозы различной локализации и геморрагический синдром, истощение. Селезенка и печень значительно увеличены. Во 11-А стадии имеется миелоидная метаплазия селезенки, о чем свидетельствуют данные пункционной биопсии селезенки, а также результаты радиологического исследования с использованием иРе и «“Тс. В этой стадии возможен дефицит железа с признаками гипосидероза.
Шстадия — анемическая, терминальная
Это наиболее тяжелая стадия заболевания, она характеризуется выраженным истощением, резкой слабостью, отсутствием аппетита, оссалгиями, значительной кровоточивостью, болями в области левого подреберья. Для этой стадии чрезвычайно характерно развитие анемии с появлением «слезовидных» эритроцитов. Основными патогене-тическими факторами анемии являются (А. В. Демидова, 1993):
нарушение образования эритроцитов (неэффективныйэритропо- эз, угнетение эритропоэза вследствие резко выраженного миелофиброза или лейкемизации, гипоплазии кроветворения);
дефицит железа и фолиевой кислоты;
развитие аутоиммунного гемолиза;
секвестрация эритроцитов селезенкой;
гемодилюция.
Как правило, эти механизмы сочетаются.
Наряду с анемией может наблюдаться тромбоцитопения и даже синдром панцитопении.
Гистологическое исследование костного мозга выявляет выраженный миелофиброз, угнетение миелопоэза и мегакариоцитопо- эза. В увеличенных печени и селезенке наблюдается миелоидная метаплазия.
В этой стадии наблюдается исход истинной полицитемии в острый лейкоз (острый миелобластный, миеломонобластный лейкоз, эритромиелоз), хронический миелолейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и, как указывалось выше, в резко выраженный миелофиброз. Указанные обстоятельства приводят к летальному исходу больных. Причинами смерти могут быть тяжелый геморрагический синдром, разрыв селезенки, тяжело протекающие инфекционно-воспалительные процессы, принимающие септическое течение. При использовании современных методов лечения продолжительность жизни больных может составить 15-20 лет.
Диагностика
Диагноз истинной полицитемии ставится на основании стандартизированных критериев. А. В. Демидова (1985) указывает, что заподозрить полицитемию можно на основании следующих показателей красной крови:
Мужчины — количество эритроцитов > 5.7 х 1012/л,НЬ > 177 г/л, Н1 52%;
Женщины — количество эритроцитов > 5.2 х 1012/л, НЬ > 172 г/л, №48-40%.
Вт абл. 76 приведены диагностические критерии истинной полицитемии, предложенные Группой по изучению истинной полицитемии (США).
Приведенные диагностические критерии являются довольно же-сткими и не всегда позволяют диагностировать заболевание на ранних стадиях К тому же следует заметить, что практический врач- терапевт не всегда может применить диагностические методы, указанные в критериях, в силу недостаточной технической оснащен-ности лабораторий
Табл. 76. Диагностические критерии истинной полицитемии (Группа по изучению истинной полицитемии, США)
Категория А
Увеличение массы циркулирующих эритроцитов (по 51 Сг) у мужчин ^36 мл/кг, у женщин > 32 мл/кг
Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (> 92%)
Увеличение селезенки
Категория Б
Количество лейкоцитов в периферической крови > 12х10,2/л(при отсутствии температурной реакции, инфекций, интоксикаций)
Количество тромбоцитов в периферической крови > 400 хЮ9/л
Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов >100 ед (при отсутствии температурной реакции, инфекций и интоксикаций)
Содержание витамина В)2в крови
900 пг/мл, В12-связывающая способность сыворотки крови > 2200 пг/мл
Диагноз истинной полицитемии устанавливают, если имеются все 3 признака категории А или 2 признака категории А и один из признаков категории Б
Практический врач-терапевт может ориентироваться на следующие клинико-лабораторные диагностические критерии истинной полицитемии:
Изменения в периферической крови: панцитоз (эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз), увеличение гемоглобина, гематокрита, уменьшение СОЭ Обычно количество эритроцитов у мужчин > 6 х 1012/л,у женщин > 5.7 х 1012/л; содержание НЬ у мужчин > 177 г/л, у женщин
172 г/л; Ш у мужчин > 52%, у женщин > 48%.
Спленомегалия.
Трехростковая пролиферация в костном мозге с вытеснением из него жира (по данным трепанобиопсии костного мозга).
Гиперплазия красного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков костного мозга (по данным стернальной пункции). Стернальная пункция может оказаться неинформативной, поэтому предпочтительнее производить трепанобиопсию костного мозга.
Наличие плеторического синдрома (полнокровия) (вишневокрасная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, артериальная гипертензия, эритромелалгия, тромбозы, геморрагический синдром)
6 Низкий уровень эритропоэтина в крови. Определение производится иммуно-радиологическим методом. Содержание эритропоэтина в сыворотке крови в норме:
у мужчин 5.6-28.9 Е/л,
у женщин 8.0-30.0 Е/л.
Отсутствие причин для развития вторичных эритроцитозов.
Дифференциальный диагноз
Истинную полицитемию следует дифференцировать с эритроци- тозами, которые могут быть относительными и абсолютными (вто-ричными).
Относительные эритроцитозы — это относительное увеличение количества эритроцитов, обусловленное уменьшением объема циркулирующей крови при нормальной продукции эритроцитов. Относительные эритроцитозы обычно возникают при потере плазмы и сгущении крови (прием диуретиков, ожоги, обезвоживание любого происхождения и др.).
Дифференциальная диагностика истинной полицитемии и относительного эритроцитоза осуществляется на основании учета этиологических факторов, анализа клинической картины (при относительном эритроцитозе отсутствуют плеторический синдром, спленомегалия), данных миелограммы (при относительном эритроцитозе миелограмма нормальная, при истинной полицитемии наблюдается панмиелоз), а также на основании результатов определения объема циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей плазмы.
Диагноз относительного эритроцитоза достоверен, если объем циркулирующей плазмы снижен (определяется радиологическим методом по сывороточному альбумину, меченному ш1), а масса (объем) циркулирующих эритроцитов нормальная.
Оешей (1981) указывает на 3 варианта соотношений между массой циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) и объемом циркулирующей плазмы (ОЦП) при относительном эритроцитозе:
МЦЭ и ОЦП в пределах нормы, но МЦЭ на верхней границе, а ОЦП — на нижней границе нормы;
МЦЭ в пределах нормы, а ОЦП снижен;
МЦЭ и ОЦП в пределах нормы, но гематокрит увеличен из-за перемещения плазмы в капиллярное русло из артериальных и венозных сосудов.
Относительные эритроцитозы широко распространены и встречаются в 5 раз чаще, чем вторичные (абсолютные) эритроцитозы.
Вторичные абсолютные эритроцитозы — это увеличение количества эритроцитов, обусловленное усилением нормального эритропоэза под влиянием повышенной продукции эритропоэтина, причем гиперсекреция эритропоэтина обусловлена известными причинами.
Выделяют также первичный абсолютный эритроцитоз, обусловленный эндогенной гиперпродукцией эритропоэтина (чаще всего речь идет о рецессивно-наследственном заболевании).
При обнаружении эритроцитоза необходимо, прежде всего, провести дифференциальную диагностику между относительным и вторичным эритроцитозом, а затем — между эритроцитозом и истинной полицитемией.
Дифференциальная диагностика относительного и вторичного эритроцитоза представлена в табл. 77.
Причины развития эритроцитозов разнообразны и представлены в следующей классификации.
Табл. 77. Дифференциально-диагностические различия между
относительным и вторичным эритроцитозом и истинной полицитемией (Веийег, 1995сдополн. иизм.) Показатель Истинная
полицитемия Относительный
эритроцитоз Вторичный
эритроцитоз Спленомегалия Имеется Отсутствует Отсутствует Лейкоцитоз Имеется Отсутствует Отсутствует Тромбоцитоз Имеется Отсутствует Отсутствует Нарушение агрегации тромбоци Имеется Отсутствует Отсутствует тов, индуцированной адренали- Масса циркулирующих эритроци- Увеличена Норма Увеличена Насыщение кислородом Нормальное Нормальное Понижено или артериальной крови Содержание витамина В1гв Увеличено Нормальное нормальное
Нормальное сыворотке крови Витамин-В 2- связывающая Повышена Нормальная Нормальная способность сыворотки крови Активность щелочной фосфатазы Повышена Нормальная Нормальная нейтрофилов Костный мозг Пангиперплазия Норма Эритроидная Уровень эритропоэтина Снижен Нормальный гиперплазия
Повышен сыворотки крови Рост Эрит^оидной культуры Бездобавления С добавлением С добавлением эритропоэтина эритропоэтина эритропоэтина Количество базофилов в Повышено Нормальное Нормальное периферической крови Содержание сывороточного Снижено Нормальное Нормальное железа
Классификация эритроцитозов
(А. В. Демидова, 1985; Н. А. Алексеев, 1998 с изм.)
Истинная полицитемия
Вторичные абсолютные эритроцитозы
Вследствие генерализованной тканевой гипоксии А. С артериальной гипоксемией
синдромполицитемии и повышенной вязкости крови у новорожденных детей (фетоплацентарная гипоксия; трансфузия от плаценты к плоду, задержка роста плода у женщин, больных сахарным диабетом; трисомия 21);
снижение кислорода в окружающей среде (высотная болезнь);
хроническиеобструктивные заболевания легких;
врожденные пороки сердца с шунтом справа налево (триада Фалло, тетрада Фалло, пентада Фалло и др.);
приобретенные заболевания сердца;
артериовенозные шунты в легких;
первичная легочнаягипертензия;
синдром Пиквика;
нарушение транспорта кислорода гемоглобином (наследственные метгемоглобинемии вследствие дефицита активности мет- гемоглобинредуктазы, метгемоглобинопатии М; приобретенные метгемоглобинопатии вследствие абсорбции окислительных веществ, приема нитратов, сульфаниламидов, фенацетина);
карбоксигемоглобинемия (в том числе у «злосшьтжурильщиков). Б Без артериальной гипоксемии
гемоглобинопатии с повышенным сродством гемоглобина к кислороду;
врожденный дефицит ферментов эритроцитов — дефицит ди- фосфоглицератмутазы, аномальная пируваткиназа;
врожденное повышение уровня АТФ в эритроцитах;
введениекобальтсодержащих препаратов (витаминВ12, коба- бамид и др.);
язва 12-перстной кишки (повышенная усвояемость кобальта вследствие гиперсекреции гастромукопротеина);
лечениеэритропоэтином, андрогенами
Паранеопластические эритроцитозы
гипернефроидный рак;
гемангиобластома мозжечка;
гепатома;
фибромиома;
опухоли эндокринных желез(феохромоцитома и др.);
карцинома яичников;
лейомиома матки;
Эритроцитозы вследствие локальной гипоксии почек
поликистозы исолитарные кисты почек;
гидронефроз;
стеноз почечных артерий (преимущественно врожденный)
посттрансплантационныйэритроцитоз;
нефротический синдром
Относительные эритроцитозы
Заболевания, сопровождающиеся потерей воды, электролитов плазмы (желудочно-кишечные заболевания, сопровождающиеся рвотой, диареей; прием диуретических средств; надпочечниковая недостаточность и др.)
Хронический ложный эритроцитоз (синдром Гайсбека, стресс- эритроцитоз) — обусловлен уменьшением объема плазмы вследствие повышенной экскреции соли и воды при хронической артериальной гипертензии.
Первичный эритроцитоз
Обусловлен эндогенной гиперпродукцией эритропоэтина (рецессивно-наследственное заболевание). Сюдаже относится и синдром Бартера (гипокалиемия, гиперкалийурия, психофизическая отсталость, несахарный диабет, эритроцитоз, гиперпростагландизм).
Семейные эритроцитозы неясного генеза (наследственный эритроцитоз в Чувашии, Якутии).
Следует отметить, что в практической работе врачу-терапевту чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику истинной полицитемии с эритроцитозами, возникающими вследствие тканевой гипоксии, паранеопластическими эритроцитозами, эритроци-тозами вследствие локальной гипоксии почек, относительным эршроцитозом Гипоксические эритроцитозы наиболее часто обуслов-лены хроническими обструктивными заболеваниями легких с выра-женной дыхательной недостаточностью; врожденными пороками сер-дца; синдромом Пиквика (гипоталамическое ожирение + гиповентиляция легких + патологическая сонливость); нарушения ге-модинамики различного генеза. Во всех этих ситуациях эритроцитоз носит компенсаторный характер. Отличить гипоксический эритроци-тоз от истинной полицитемии можно, проанализировав клинику за-болевания и установив его нозологическую принадлежность (см. вы-шеприведенную классификацию эритроцитозов). Кроме того, гипоксические эритроцитозы не сопровождаются одновременно вы-раженным лейкоцитозом, тромбоцитозом, спленомегалией; в стер-нальном пунктате нет картины панмиелоза. Наконец, следует прини-мать во внимание, что лечение основного заболевания и устранение гипоксии приводит к значительному уменьшению эритроцитоза и даже полной нормализации количества эритроцитов в крови.
Практическому врачу-терапевту довольно часто приходится проводить дифференциальную диагностику междуистинной полицигемией и паранеопластическими эритроцитозами. Механизм развития эритроцитоза при опухолях различен. Такие опухоли, какгипернефровдныйрак, доброкачественные опухоли почек, гемангиобластома мозжечка, гепатома, фибромиома приводят к развитию эритроцитоза следующим образом:
опухоль приобретает способность продуцироватьэритропоэтин;
опухоль вызывает локальную ишемию почек иишемизированные
участки почек гиперпродуцируют эритропоэтин;
нарушается инактивацияэритропоэтина.
К развитию эритроцитоза приводят также опухоли эндокринной системы. Механизм развития эритроцитоза в этом случае заключается в том, что гормоны желез внутренней секреции оказывают прямое или опосредованное стимулирующее влияние на эритропоэз. Наиболее часто к развитию эритроцитоза приводят опухоли и кисты гипофиза (при этом наблюдается гиперпродукция АКТГ с последующим повышением секреции кортизола); аденома щитовиднойжелезы; маскулинизирующие опухоли яичников; авдроген-продуцирующая опухоль коры надпочечников (андростерома); кортикостерома (приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинш, сопровождается гиперсекрецией кортизола, кортикостерона, в меньшей мере — альдостерона); феохромоцито- ма (продуцирует катехоламины). Наиболее значительной способностью стимулировать эритропоэз обладают андрогены и кортизол.
Для диагностики опухолей используются тщательный анализ клинической симптоматики, определение содержания гормонов крови, уль-тразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование, рентгеновская компьютерная томография, магниторезонансная томография. Диагнос — тирование опухоли позволяет считать эритроцитоз паранеопластичес- ким феноменом.
При ряде заболеваний почек и их сосудов также наблюдается эритроцитоз, что обусловлено развитием локальной ишемии почек, вызывающей гиперпродукцию эргаропоэтина. Эритроцитоз развивается по этому механизму при поликистозе почек и салитарных кистах почек, гидронефрозе, доброкачественных опухолях почек, нефрокальцинозе, стенозе почечных артерий, атакже после трансплантации почек. Эти заболевания диагностируются на основании анализа клинической симптоматики, данных ультразвукового исследования, пиелографии, рентгеновской компьютерной томографии почек, почечной аргериографии. Относительный эритроцитоз изложен выше.
В редкихс лучаях наблюдается семейный эритроцитоз неясногогенеза. Дифференциальная диагностика наследственного эритроцитоза и истинной полицитемии представлена в табл. 78.
Семейно-наследственные эритроцитозы встречаются преимущественно у детей в определенных географических районах (в Чувашии, Якутии). Предполагается, что в этих случаях речь идет о генетическом дефекте на уровне костного мозга, что приводит к усиленной пролиферации эритроидных предшественников и развитию эритроцитоза.
К наследственным эритроцитозам следует также отнести эритро-цитозы, возникающие при гемоглобинопатиях с повышенным сродством гемоглобина к кислороду и при врожденном дефиците ди- фосфоглицератмутазы и повышении уровня АТФ в эритроцитах.
Необходимо также подчеркнуть, что эритроцитоз может наблю-даться при синдроме Бадда-Хиари и циррозе печени (редко).
Дифференциальную диагностику истинной полицитемии следует также проводить с другими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелоидный лейкоз, остеомиелофиброз, эссенциаль- ный тромбоцитоз). Необходимость в дифференциальной диагностике объясняется тем, что при этих заболеваниях наблюдаются изменения в крови, сходные с полицитемией. Диагностические критерии этих заболеваний изложены в соответствующих главах.
Не следует также забывать о такой распространенной причине эритроцитоза, как курение (в связи с повышением содержания карбоксигемоглобина, который не способен транспортировать кислород тканям). В этом случае следует принять во внимание отсутствие других признаков полицитемии, а также поставить очень простой тест. Больному предлагается не курить в течение 6 дней, после чего количество эритроцитов в крови обычно нормализуется.
Программа обследования
Детальный анализ данных анамнеза и исключение причин, которые могут вызвать симптоматический эритроцитоз.
Общий анализ крови с подсчетом количества* тромбоцитов, ретикулоцитов, гематокрита.
Табл. 78. Дифференциалъно-диагностическиеразличиямежду истинной полицитемией и семейно-наследственным эритроцитозом(Ф. Э. Файнштейн, 1987, с изм.)
Семейно-наследственный Истинная палицитемия эритроцитоз
Эритромитоз
Количество лейкоцитов
Имеется у 100% Имеется у 93% (по данным
литературы)
Нормальное или сниженное Лейкоцитоз у 45-65% больных

Читайте также:  Ситуационные задачи по хроническому лейкозу

Определение активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых фракций, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, ^атанина, железа.
Стернальная пункция с подсчетом количества клеток всех трех ростков и цитогенетическим анализом.
Трепанобиопсия крыла подвздошной кости (при неинформативности стернальной пункции и других методов исследования).
Определение массы циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей плазмы.
Определение насыщения артериальной крови кислородом, парциального напряжения кислорода, углекислого газа.

источник